Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação frequente e grave em pacientes com cirrose e ascite. O pulo do gato para o diagnóstico é a citologia do líquido ascítico: qualquer contagem de polimorfonucleares ≥250/mm³ confirma PBE, mesmo na ausência de cultura positiva. A patogênese envolve translocação bacteriana do intestino para a circulação mesentérica e, então, para o espaço peritoneal — por isso os germes clássicos são enterobactérias (E. coli, Klebsiella) e algumas Gram-positivas. No manejo, a paracentese diagnóstica deve ser feita o quanto antes. O tratamento empírico inicial depende do local de aquisição: para PBE comunitária/associada à comunidade, a terceira geração de cefalosporinas (ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) é a escolha padrão; em PBE nosocomial ou em locais com alta resistência, opta-se por esquemas ampliados (piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos) conforme a epidemiologia local. A albumina EV, usada nas primeiras 6 horas e no terceiro dia em pacientes com risco de síndrome hepatorrenal, reduz insuficiência renal e mortalidade (esquema 1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3). Fique ligado: pacientes com hemorragia digestiva alta por varizes têm indicação de antibioticoprofilaxia para reduzir infecções e mortalidade — frequentemente ceftriaxona IV ou quinolona oral em cenários selecionados. Por fim, o uso indiscriminado de inibidores de bomba de prótons está associado a maior risco de infecções bacterianas em cirróticos, possivelmente por alteração da microbiota e aumento da translocação bacteriana, então devem ser evitados quando não estritamente indicados.

Alternativa A: CORRETA. A apresentação descrita (líquor ascítico com 900 leucócitos/mm³ e 90% de polimorfonucleares) confirma PBE, pois o limiar diagnóstico é ≥250 PMN/mm³. Os sinais sistêmicos (confusão, piora da icterícia, oligúria e piora da ascite) são compatíveis com a instalação de infecção e disfunção orgânica associada à PBE.

Alternativa B: INCORRETA. Ciprofloxacino não é a primeira escolha empírica para tratamento de PBE. Embora quinolonas (ex.: norfloxacino, ofloxacino) possam ser usadas para profilaxia ou, em alguns casos selecionados, como alternativa oral quando sensibilidade é conhecida, o tratamento empírico inicial recomendado para PBE comunitária é uma terceira geração de cefalosporina (cefotaxima ou ceftriaxona). Em PBE nosocomial ou em locais com elevado índice de resistência, há indicação de ampliar cobertura. Ou seja, apontar ciprofloxacino como “antibiótico de escolha” para este caso está equivocado e pode levar a falhas terapêuticas.

Alternativa C: CORRETA. Em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta, a antibioticoprofilaxia reduz significativamente a incidência de infecções (inclusive PBE), diminui reinternações e melhora sobrevida. O esquema costuma ser iniciado logo na admissão — opções incluem ceftriaxona IV ou quinolonas orais em situações específicas, conforme perfil de risco e sensibilidade local.

Alternativa D: CORRETA. O uso de albumina intravenosa está indicado em PBE quando há sinais de risco de disfunção renal (creatinina sérica elevada, BUN elevado, bilirrubina alta ou queda do débito urinário) e demonstra redução da mortalidade e da incidência de síndrome hepatorrenal. O esquema clássico é 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1,0 g/kg ao terceiro dia; portanto, neste paciente com oligúria e piora laboratorial, a albumina é indicada.

Alternativa E: CORRETA. O uso de inibidores de bomba de prótons em doses altas ou por tempo prolongado tem sido associado a maior risco de PBE em pacientes com cirrose, presumivelmente por alteração da barreira gástrica e modificação da microbiota que favorecem a translocação bacteriana. A associação não é absoluta (há fatores de confusão), mas a mensagem prática é evitar PPI quando não há indicação clara.

Resposta: Alternativa B