Dica do autor: Diante de um paciente vítima de trauma grave, como neste caso de atropelamento com instabilidade hemodinâmica e sinais clínicos importantes, o atendimento inicial deve seguir a abordagem ABCDE do ATLS, priorizando ameaças imediatas à vida. O exame físico revela um murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, hipertimpanismo, taquicardia, hipotensão e hipoxemia grave, configurando um quadro típico de pneumotórax hipertensivo — uma emergência clínica que deve ser tratada antes mesmo de exames complementares.

Nessa situação, o tratamento imediato é a toracocentese de alívio (com agulha de grosso calibre, em segundo espaço intercostal na linha médio-clavicular), seguida da drenagem torácica definitiva. Exames como tomografias ou mesmo intervenções como laparotomia devem ser posteriores à estabilização inicial. Já o sangramento ativo da coxa deve ser controlado com curativo compressivo, mas não é prioridade frente a um pneumotórax hipertensivo, que pode levar rapidamente à morte por colapso cardiovascular.

Alternativa A: CORRETA. O quadro clínico descrito (ausência de murmúrio vesicular, hipertimpanismo, instabilidade hemodinâmica e hipóxia) é altamente sugestivo de pneumotórax hipertensivo, uma das causas de morte evitáveis no trauma. Nesse contexto, a conduta correta e imediata é a toracocentese de alívio, seguida pela drenagem torácica em selo d’água. O ATLS recomenda que essa abordagem seja feita imediatamente ao reconhecimento do quadro, sem necessidade de exames de imagem prévios.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da hipotensão e taquicardia indicarem hipovolemia, a prioridade inicial é tratar o pneumotórax hipertensivo, que é uma causa reversível de choque obstrutivo. A reposição volêmica pode ser feita em paralelo, mas não substitui a descompressão torácica.

Alternativa C: INCORRETA. O sangramento ativo na coxa deve ser controlado, sim, com curativo compressivo, mas não é a principal ameaça à vida neste momento. A hemorragia externa, embora importante, não justifica a hipoxemia grave associada ao exame físico torácico, que indica pneumotórax hipertensivo como causa mais urgente.

Alternativa D: INCORRETA. A laparotomia exploradora seria indicada em caso de sangramento intra-abdominal com sinais de peritonite ou instabilidade refratária sem causa torácica evidente. No entanto, aqui temos sinais claros de comprometimento respiratório e choque por pneumotórax hipertensivo — um quadro que precisa ser resolvido antes de qualquer abordagem abdominal.

Alternativa E: INCORRETA. Embora os exames de imagem tenham papel importante na avaliação de pacientes politraumatizados, em contextos de emergência com risco iminente de morte, o tratamento não deve ser postergado para realização de tomografia. O ATLS é enfático ao afirmar que “you don’t scan unstable patients” — ou seja, pacientes instáveis não devem ser levados à tomografia antes da estabilização.

Resposta: Alternativa A