Dica do autor: A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) diferenciada é uma lesão queratinizante que costuma ocorrer em mulheres mais velhas, frequentemente associada a líquen escleroso e alterações queratósicas locais. Ao contrário da NIV usual (relacionada ao HPV), a forma diferenciada tem maior risco de progressão para carcinoma escamoso invasor e costuma ser multifocal em termos de alteração do campo, mas geralmente se manifesta como lesão isolada clinicamente identificável. O pulo do gato no manejo é garantir diagnóstico histológico definitivo e excluir invasão; daí a importância da biópsia excisional ou de retirada com margens se a lesão for suspeita. Tratamentos tópicos imunomoduladores (ex.: imiquimode) e ablações sem remoção tecidual para análise histológica têm papel limitado ou são contraindicados na NIV diferenciada, porque não permitem avaliar invasão e não reduzem adequadamente o risco de progressão. A conduta padrão é a excisão cirúrgica com margens histológicas livres, preservando o máximo possível da anatomia quando viável. Procedimentos extensos (vulvectomia radical) ou radioterapia não são rotineiros para lesões pequenas sem invasão; são reservados para doença extensa, invasão ou recidiva múltipla.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia rotineira após excisão não é indicada para NIV diferenciada não invasora. A radioterapia pode ser considerada em contexto de doença invasiva, linfonodal positiva, ou quando cirurgia é impossível, mas não faz parte do manejo padrão de uma lesão intraepitelial pequena e ressecada. Aplicá‑la indiscriminadamente aumentaria morbidade sem benefício comprovado.

Alternativa B: INCORRETA. Ablação com laser destrói tecido e impede avaliação histológica adequada das margens e da presença de microinvasão, o que é crucial na NIV diferenciada pelo risco aumentado de progressão para carcinoma. Além disso, a ablação não remove o tecido comprometido em profundidade e pode deixar áreas microscópicas residuais; por isso não é a melhor escolha para esse subtipo.

Alternativa C: INCORRETA. Imiquimode é útil principalmente na NIV usual (HPV‑associada) e em lesões intraepiteliais superficiais, porque estimula resposta imune local. Na NIV diferenciada a eficácia é limitada e o risco de mascarar ou não tratar lesões com microinvasão é inaceitável. Portanto, não se recomenda como terapia inicial nessa situação.

Alternativa D: CORRETA. A excisão cirúrgica com bisturi, visando margens livres, é a conduta indicada para NIV diferenciada. Isso permite ressecção total da lesão, avaliação histopatológica completa para excluir foco invasor e confirmação de margens livres; quando a lesão é pequena, a ressecção local ampla é suficiente e permite conservar a função e a anatomia vulvar. Planejar margens cirúrgicas adequadas e avaliar o restante da mucosa vulvar (procure líquen escleroso e lesões sincrônicas) são passos essenciais.

Alternativa E: INCORRETA. Vulvectomia simples é uma cirurgia mais extensa e desfigurante, reservada para doença extensa ou quando a ressecção local não é possível por características multifocais ou recorrentes. Para uma lesão focal de 2 cm sem evidência de invasão, a excisão local com margens é suficiente e mais adequada do ponto de vista de morbidade e preservação.

Resposta: Alternativa D