Dica do autor: O vírus da hepatite B é um vírus hepatotrópico, podendo causar doenças de amplo espectro clínico, que varia desde manifestações assintomáticas, anictéricas, ictéricas típicas, até a insuficiência hepática aguda grave, podendo levar ao óbito e formação de neoplasias. Estamos diante de um paciente portador de hepatite B com alterações laboratoriais que evidenciam impacto na função hepática, como a plaquetopenia, albumina baixa (referência geralmente entre 3,5 e 5,2) e elevação de bilirrubina (referência variando em torno de 1,2). Além disso, ao exame de imagem há evidência de hepatopatia crônica e achado de 2 nódulos com 3 cm de diâmetro, sendo estes confirmados pela TC de abdome que complementa o exame com a evidência de nódulos hipervasculares na fase arterial, com lavagem rápida do meio de contraste. Esses achados são bastante característicos de hepatocarcinoma. O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário do fígado, que se desenvolve em pacientes com cirrose hepática devido ao uso de álcool, infecções crônicas pelo vírus da hepatite B ou C ou esteato-hepatite não associada ao álcool. É uma doença insidiosa, assim, a ausência de sinais e sintomas clínicos pode dificultar seu diagnóstico precoce.  O objetivo do acompanhamento de pacientes com fatores de risco evidentes é detectar os tumores quando eles têm tamanho ≤2 cm para que toda a gama de opções de tratamento esteja disponível. A partir desse valor as opções terapêuticas variam, incluindo fatores como a condição clínica do paciente e o prognóstico. Na presença de sintomas são esperados dor abdominal leve a moderada, perda de peso, saciedade precoce ou massa palpável em hipocôndrio direito(Revista da Associação Médica Brasileira, 2013). O diagnóstico inclui associação de exame de imagem com o marcador alfafetoproteína. Esta que é uma glicoproteína normalmente produzida durante a gestação pelo fígado fetal e saco vitelino, e a concentração sérica pode estar elevada em pacientes com CHC. Os exames de imagem indicados são USG de abdome e para confirmação e melhor avaliação das estruturas a TC de abdome. Perceba que o paciente acima tem hipervascularização na fase arterial, fato essencial para suspeitarmos do CHC, pois, de acordo com a Sociedade Brasileira de Hepatologia, o CHC típico se realça intensamente na fase arterial e pode se tornar isoatenuante ao fígado normal na etapa portal e hipoatenuante (washout) no equilíbrio, quando há realce capsular (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2017).Vamos discutir as formas de tratamento durante as alternativas.  Por fim, é importante ressaltar a Classificação de Child-Pugh modificada que é uma classificação de gravidade da doença hepática de acordo com o grau de ascite, as concentrações séricas de bilirrubina e albumina, o tempo de protrombina e o grau de encefalopatia. Uma pontuação total de Child-Turcotte-Pugh de 5 a 6 é considerada Child-Pugh classe A (doença bem compensada), 7 a 9 é classe B (comprometimento funcional significativo) e 10 a 15 é classe C (doença descompensada). Ela leva em consideração os seguintes fatores:  1. Ascite: ausente (1 ponto), pequena quantidade (2 pontos), moderada (3 pontos);  2. Bilirrubina: <2 mg/dL (3 mg/dL (>51,3 micromol/L) - 3 pontos;  3. Albumina: >3,5 g/dL (35 g/L) - 1 ponto; 2,8 a 3,5 g/dL (28 a 35 g/L) – 2 pontos e <2,8 g/dL (<28 g/L) – 3 pontos;  4. Tempo de protrombina (segundos acima do controle): 6 – 3 pontos;  5. Encefalopatia: nenhum – 1 ponto, Grau 1 a 2 – 2 pontos, Grau 3 a 4 – 2 pontos. O paciente acima possu uma bilirrubina de 2,8 (2 pontos), uma albumina de 3 (2 pontos), ele não possui alteração no exame físico, logo, consideramos que não há ascite nem encefalopatia, pontuando 1 em cada e, por fim, deveria haver o tempo de protrombina para podemos classifica-lo, contudo, esse dado não é informado na alternativa.  Alternativa A: INCORRETA. Os hemangiomas são as lesões benignas sólidas mais frequentes do fígado. Sobre os achados de imagem, os hemangiomas são vistos na fase arterial da TC como lesões hiperdensas; o enchimento do contraste é tipicamente direcionado da periferia para o centro do nódulo (“aspecto de algodão”); na fase precoce do contraste o enchimento é apenas periférico e, na fase tardia, na região central da lesão. Assim, podemos concluir que são aspectos diferentes dos descritos no caso clínico acima. Em consonância, ele é normalmente assintomático, apesar do tamanho, e o paciente apresenta função hepática normal.  Alternativa B: INCORRETA. O adenoma é uma lesão focal benigna associada ao uso de agentes hormonais como pílulas de anticoncepcionais orais. Os achados radiológicos dos adenomas não são específicos e a USG ou TC de abdome, podem revelar nódulos isoecogênicos, hiperecogênicos ou hipoecogênicos, dependendo da presença de gordura, hemorragia ou necrose no interior da lesão. A hipervascularização dos adenomas pode ser evidenciada à US com doppler, a qual demonstra vasos arteriais periféricos e centrais dispostos de maneira desorganizada. Um ponto importante é que não há alteração de função hepática nesses pacientes, tão pouco elevação de bilirrubinas, assim, podemos afastar esse diagnóstico (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, 2020).  Alternativa C: INCORRETA. Esse paciente possui o diagnóstico de hepatocarcinoma, contudo, a terapia de escolha não é a ressecção. A ressecção cirúrgica é, de fato, a escolha para carcinomas localizados, mas muitos pacientes não são elegíveis a essa técnica devido à extensão do tumor ou disfunção hepática subjacente. O paciente ideal para ressecção tem um CHC solitário confinado ao fígado é aquele que não mostra evidência radiográfica de invasão da vasculatura hepática, ausência de cirrose, nenhuma evidência de hipertensão portal e função hepática bem preservada (classe A de Child-Turcotte-Pugh). Perceba que não é o caso do nosso paciente, pois o mesmo não classificando o Child-Turcotte-Pugh corretamente por faltar o elemento do tempo de protrombina, estamos com um paciente que possui elevação de bilirrubina, diminuição de albumina e plaquetopenia, na vigência de cirrose. A ressecção cirúrgica não corrige a cirrose hepática, tão pouco retorna a função fisiológica e também não previne o surgimento de novos CHC, assim, a melhor opção para este paciente é o transplante hepático (Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2017).  Alternativa D: CORRETA. De acordo com os expostos na dica do expert temos a suspeita de CHC. A melhor opção de tratamento para esse paciente é o transplante hepático, pois entra nos critérios de Milano/Mazzaferro que são: um tumor solitário ≤ 5 cm; ou até três tumores, todos ≤ 3 cm. Como o paciente possui um tumor de 3 cm e outro de 2,9cm terá benefício com essa indicação. Além disso, como ele já possui cirrose e disfunção hepática, é uma forma de terapia definitiva, ao contrário da ressecção cirúrgica.  Alternativa E: INCORRETA. Pacientes com função hepática classe A de Child-Turcotte-Pugh que requerem ressecção maior são submetidos à volumetria hepática e a embolização da veia porta (PVE). A quimioembolização transarterial (TACE) surge como um procedimento complementar prévio à PVE, pois elimina o suprimento sanguíneo arterial para o tumor e também emboliza potenciais shunts arterioportais que atenuam os efeitos da PVE em fígados cirróticos. Logo, não há indicação neste paciente.  Resposta: Alternativa D.