Dica do autor: A paciente descreve perda urinária aos esforços — tosse e espirro — quadro clássico de incontinência urinária de esforço (IUE). O pulo do gato para quem atende é lembrar que, em mulheres jovens e que desejam futuras gestações, o manejo inicial deve ser conservador, focado no fortalecimento do assoalho pélvico. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (fisioterapia pélvica) com supervisionamento, associado a medidas comportamentais (controle de peso quando indicado, evitar tabagismo, manejo de constipação) e orientações sobre hábitos miccionais, é primeira linha: melhora sintomas, pode evitar cirurgia e tem baixo risco. Exames invasivos (urodinâmica) não são obrigatórios de cara; são reservados para casos duvidosos, falha terapêutica ou antes de cirurgia. Lembre-se: anticolinérgicos e toxina botulínica são para bexiga hiperativa/urgência, não para IUE; e a cirurgia com sling é indicada quando há falha do tratamento conservador ou incontinência severa, levando em conta desejo reprodutivo e riscos da intervenção.

Alternativa A: CORRETA. Fisioterapia pélvica é a conduta inicial adequada. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) melhora a sustentação uretral, aumenta a resistência ao aumento de pressão intra-abdominal e reduz episódios de escape. O ideal é programa supervisionado por fisioterapeuta especializado, com exercícios regulares por pelo menos 8–12 semanas, podendo ser potencializado por biofeedback ou estimulação elétrica quando necessário. É low-risk, não impede futuras gestações e costuma ser bem aceito pelas pacientes, por isso é escolha de primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. O sling transobturatório (mid-urethral sling) é uma opção cirúrgica eficaz para IUE, mas não é a primeira conduta. A cirurgia se reserva para pacientes com sintomas persistentes após tratamento conservador ou com incontinência grave que justifique intervenção imediata. Além disso, em mulheres que ainda pretendem gestar, recomenda-se discutir bem riscos e benefícios: a cirurgia pode ser adiada, pois a gravidez e o parto vaginal podem afetar o resultado. Procedimento tem riscos (disfunção miccional, dor, exposição de material), então não é indicado como primeira medida em quadro inicial e sem tentativa de fisioterapia.

Alternativa C: INCORRETA. Anticolinérgicos atuam reduzindo contrações involuntárias do detrusor e são indicados para incontinência de urgência ou bexiga hiperativa. Na incontinência de esforço pura, esses fármacos têm pouca ou nenhuma eficácia e trazem efeitos colaterais (boca seca, constipação, retenção urinária em casos suscetíveis). Portanto, não são a escolha inicial nem apropriada para este quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Toxina botulínica intravesical é indicada para bexiga hiperativa neurogênica ou idiopática refratária a tratamento medicamentoso, com objetivo de reduzir hiperatividade detrusora. Não tem papel no tratamento da incontinência de esforço, podendo inclusive causar retenção e necessidade de cateterismo, riscos desnecessários para esta paciente.

Resposta: Alternativa A