Dica do Autor: Esta questão aborda o diagnóstico diferencial de uma paciente jovem, com história de lúpus eritematoso sistêmico (LES), que se apresenta com febre, dor torácica pleurítica e dispneia de início recente. O exame físico revela atrito pleural, um achado sugestivo de pleurite, e a gasometria arterial evidencia hipoxemia leve (PaO₂ = 68 mmHg). Além disso, o D-dímero elevado chama a atenção, o que exige uma investigação criteriosa para tromboembolismo pulmonar (TEP).

O LES é uma doença autoimune sistêmica que pode afetar diversos órgãos, incluindo os pulmões. No contexto pulmonar, os pacientes podem desenvolver pleurite (inflamação da pleura), derrame pleural e fenômenos tromboembólicos devido ao estado de hipercoagulabilidade associado à doença. Essa predisposição trombótica é ainda maior se houver a presença de síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), que frequentemente acompanha o LES.

O TEP ocorre quando um coágulo (trombo) se desprende da circulação venosa profunda e migra para os pulmões, causando obstrução vascular e comprometimento da troca gasosa. Os sintomas típicos incluem dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia e hipoxemia, como observado na paciente. No diagnóstico do TEP, utilizamos o Escore de Wells, que avalia a probabilidade clínica da doença. No caso desta paciente, a presença de sintomas sugestivos e D-dímero elevado justifica a realização de uma angiotomografia pulmonar (AngioTC), que é o exame padrão-ouro para confirmação do diagnóstico.

A interpretação do D-dímero também é crucial: embora seja um marcador altamente sensível para trombose, ele não é específico, podendo estar elevado em diversas condições, como infecções, doenças autoimunes e neoplasias. Por isso, sua utilidade clínica se dá principalmente em pacientes com baixa probabilidade clínica de TEP, onde um D-dímero negativo praticamente exclui a doença, evitando exames desnecessários. No entanto, quando positivo, como no caso desta paciente, é obrigatório avançar na investigação com exames de imagem.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada de tórax com contraste é útil para avaliar patologias pulmonares, como pneumonias e neoplasias, mas não é o exame ideal para avaliar a vasculatura pulmonar em casos de suspeita de TEP.

Alternativa B: INCORRETA. O ecocardiograma transtorácico (ECOTT) pode ser útil para avaliar sinais indiretos de TEP, como hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita, mas não é o exame indicado como primeiro passo diagnóstico em um paciente hemodinamicamente estável.

Alternativa C: CORRETA. A angiotomografia pulmonar é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de TEP. Como a paciente tem D-dímero elevado e um quadro clínico compatível, a realização da angioTC é o próximo passo mais indicado. Além disso, o exame pode fornecer informações adicionais sobre o parênquima pulmonar e a presença de derrame pleural, auxiliando no diagnóstico diferencial.

Alternativa D: INCORRETA. A radiografia de tórax e a repetição da gasometria arterial não acrescentariam informações significativas para o diagnóstico do TEP. Embora a radiografia possa mostrar achados sugestivos (como o sinal de Westermark ou a corcova de Hampton), não é suficiente para confirmar ou descartar o diagnóstico de TEP.

Resposta: Alternativa C.

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