Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que sinais de virilização em uma paciente XX com amenorreia primária apontam para excesso de andrógenos combinado com deficiência de estrógenos ou resistência a estes. A aromatase é a enzima responsável por converter andrógenos (androstenediona e testosterona) em estrona e estradiol no ovário, tecido adiposo e placenta. Na deficiência de aromatase ocorre acúmulo de andrógenos e queda dos estrógenos: o resultado clínico é virilização (clitoromegalia, hirsutismo, acne), amenorreia por falta de estrogênio suficiente para maturar o endométrio e distúrbios metabólicos associados (p. ex. alterações de insulino-resistência). Na prática, o diagnóstico é sugerido por níveis elevados de andrógenos plasmáticos com estradiol baixo e, classicamente, história de virilização materna na gravidez (quando presente, porque a placenta não converte os andrógenos fetais em estrogênios). Além disso, a falta de estrogênio leva a níveis elevados de gonadotrofinas e risco de comprometimento da massa óssea. Em resumo: excesso de andrógenos + falta de estrogênio = pense em aromatase.

Alternativa A: CORRETA. Aromatase é a chave para converter andrógenos em estrógenos. A deficiência dessa enzima provoca acúmulo de andrógenos (testosterona, androstenediona) e baixos níveis de estradiol, explicando perfeitamente a combinação de virilização (clitoromegalia, hirsutismo, acne) com amenorreia primária por falta de efeito estrogênico sobre o endométrio/hipotálamo-hipófise. Fenômeno clássico que ajuda a bater o olho: virilização em menina XX + amenorreia sugere aromatase. Pode haver história de virilização materna durante a gestação e aumento dos níveis de gonadotrofinas na puberdade devido à falta de feedback estrogênico.

Alternativa B: INCORRETA. A 17‑hidroxilase (17α‑hidroxilase/17,20‑liase) é uma enzima que atua mais proximamente na via de síntese de esteroides e sua deficiência leva à produção diminuída de andrógenos e estrogênios, com acúmulo de minerais corticoides (corticoides com atividade mineralocorticoide como 11‑deoxicorticoesterona), cursando tipicamente com hipertensão, hipocalemia e ausência de virilização. Ou seja, um defeito em 17‑hidroxilase não causa o quadro de hiperandrogenismo observado nesta paciente; causaria, ao contrário, falta de andrógenos e sinais de retenção hidrossalina e hipertensão.

Alternativa C: INCORRETA. Androstenediona é um precursor androgênico; deficiência na produção de androstenediona causaria diminuição dos andrógenos e, portanto, hipoteticamente levaria a falta de virilização — o oposto do que se vê aqui. A paciente demonstra sinais claros de excesso androgênico, não de falta.

Alternativa D: INCORRETA. Pregnenolona é um precursor comum na síntese de todos os esteroides (corticosteroides, mineralocorticoides, andrógenos, estrogênios). Uma deficiência marcada de pregnenolona produziria um quadro mais amplo de comprometimento hormonal, muitas vezes com insuficiência adrenal, alterações eletrolíticas e sinais sistêmicos importantes; não explicaria isoladamente um quadro típico de virilização com amenorreia sem outras manifestações sistêmicas.

Alternativa E: INCORRETA. DHEA (deidroepiandrosterona) é outro precursor androgênico produzido nas adrenais. Deficiência de DHEA levaria a menor produção de andrógenos, resultando em ausência de sinais virilizantes, e portanto não se coaduna com o quadro desta paciente, que apresenta excesso androgênico clínico.

Resposta: Alternativa A