Dica do autor: O pulo do gato aqui é ligar os sinais clássicos de obstrução das vias biliares com fatores de risco e manifestações sistêmicas que apontam para neoplasia de pâncreas — especialmente quando a história é de perda de peso, diabetes de início recente em idoso e prurido/colestase. Tumor na cabeça do pâncreas tende a comprimir o colédoco, gerando icterícia obstrutiva e prurido; a dor epigástrica que irradia para o dorso é típica por infiltração ou tração das estruturas retroperitoneais. Tabagismo é fator de risco importante. Na investigação inicial de icterícia obstrutiva, o exame que “bate o olho e já vê” se há dilatação das vias biliares é o ultrassom abdominal: rápido, disponível, sem contraste, capaz de mostrar dilatação do sistema colédoco/vesicular e, às vezes, massa na cabeça do pâncreas. Se o US sugerir obstrução sem causa clara, o próximo passo é imagem de melhor caracterização (TC com protocolo pancreático ou ressonância/mRCP) para estadiamento e planejamento. ERCP é ferramenta terapêutica e diagnóstica, indicada quando há necessidade de descompressão ou coleta histológica/colheita de bile, não como primeiro teste de imagem na triagem inicial.

Alternativa A: CORRETA. Câncer de pâncreas, ultrassom de abdome. Essa opção casa com o raciocínio clínico: sinais de colestase (icterícia, prurido), perda de peso, dor em epigastro irradiando para o dorso e diabetes de início recente em idosa tabagista são bandeiras vermelhas para neoplasia pancreática, especialmente na cabeça do pâncreas. O ultrassom abdominal é o exame inicial indicado para avaliar icterícia obstrutiva porque identifica dilatação intra/extra-hepática e pode sugerir massa na região da cabeça pancreática. É exame rápido, não invasivo e orienta os passos seguintes (TC/ressonância para confirmação e estadiamento).

Alternativa B: INCORRETA. Câncer de vias biliares; ressonância nuclear magnética de abdome. Neoplasia de vias biliares (colangiocarcinoma) pode causar quadro semelhante, mas os achados clínicos — novo diabetes, forte dor irradiando para dorso e história de tabagismo — puxam mais para pâncreas. Além disso, a ressonância (ou mRCP) é excelente para caracterizar obstruções biliares, porém não é o exame de escolha inicial na rotina de investigação de icterícia: antes dela, faz-se ultrassom para confirmar dilatação e orientar a escolha entre TC, ressonância ou ERCP.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de fígado; tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso. Carcinoma hepatocelular costuma surgir em fígado doente (cirrose, hepatites crônicas) e tem apresentação diferente — não costuma manifestar diabetes de início súbito como sinal proeminente. A TC com contraste é útil para avaliar lesões hepáticas, mas não é o exame inicial mais apropriado para uma icterícia obstrutiva suspeita de origem extra-hepática; primeiro passo prático é o ultrassom para identificar padrão de dilatação e sugerir topografia da obstrução.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocolitíase; colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia. Coledocolitíase é diagnóstico diferencial importante, e a CPRE é tanto diagnóstica quanto terapêutica (retirada de cálculo, colocação de prótese), mas não se indica CPRE como primeiro exame de imagem. Antes de um procedimento invasivo, faz-se ultrassom para detectar cálculos e dilatação; se necessário, MRCP/EUS ou TC são usados para confirmar. CPRE entra quando há confirmação/forte suspeita e objetivo terapêutico ou quando as imagens não esclarecerem a causa da obstrução.

Resposta: Alternativa A