Dica do autor: O paciente apresenta um quadro neurológico agudo típico de AVC isquêmico, com sintomas iniciados há menos de 4,5 horas, déficit motor importante, afasia global e escore elevado na escala NIHSS (18 pontos), o que caracteriza um evento de moderada a alta gravidade. A tomografia de crânio sem contraste normal é exatamente o achado esperado nos primeiros momentos do AVC isquêmico e não contraindica a trombólise venosa — muito pelo contrário, confirma a elegibilidade.

Segundo as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de AVC, o próximo passo deve ser o início imediato da trombólise com alteplase, desde que a pressão arterial esteja abaixo de 185x110 mmHg, como ocorre no caso (170x100 mmHg). A realização de angiotomografia arterial de crânio e pescoço também é recomendada para investigar possível oclusão de grandes vasos, que pode indicar necessidade de trombectomia mecânica, mas essa investigação não deve atrasar o início do tratamento trombolítico venoso, que é tempo-sensível e prioritário.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de parecer prudente, o controle rigoroso da pressão arterial para valores abaixo de 140x90 mmHg não é necessário antes da trombólise e pode até ser prejudicial, reduzindo a perfusão em áreas de penumbra cerebral. O que as diretrizes preconizam é manter a PA abaixo de 185x110 mmHg para permitir o uso seguro da alteplase.

Alternativa B: INCORRETA. Em um cenário de AVC isquêmico com início há menos de 4,5 horas, déficit neurológico importante e TC sem hemorragia, a conduta não deve ser apenas expectante com uso de aspirina. Isso representa subtratamento grave de um paciente elegível para trombólise, o que pode levar a sequelas funcionais irreversíveis.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética com difusão é útil para confirmação precoce de isquemia, mas não é necessária antes da trombólise, especialmente se a TC já exclui hemorragia. A insistência na RM apenas retarda uma terapia que deve ser iniciada o quanto antes, idealmente dentro da “golden hour” da janela de 4,5 horas.

Alternativa D: CORRETA. A conduta proposta está plenamente alinhada às diretrizes atuais para AVC isquêmico agudo. A paciente apresenta critérios clínicos e de imagem que justificam o início imediato da trombólise venosa com alteplase, enquanto a angiotomografia pode ser providenciada sem comprometer o tempo de início do tratamento.

Resposta: Alternativa D.