Dica do autor: Quando bater o olho numa lesão anal ulcerada, endurecida e com sangramento em paciente adulta, o pulo do gato é pensar em neoplasia escamosa. O carcinoma epidermoide do canal anal costuma estar associado a infecção por HPV (especialmente tipos oncogênicos), tabagismo e imunossupressão; apresenta-se com dor, prurido, sangramento anal e, muitas vezes, nódulos inguinais por drenagem linfática da porção distal do canal anal. Ao exame, a lesão costuma ser indurada, ulcerada ou exofítica, podendo medir alguns centímetros; já as lesões benignas (como condilomas) são mais policêntricas e verrucosas, e as hemorroidas trombosadas têm quadro agudo e uma aparência característica. O diagnóstico definitivo é histológico (biópsia) e o manejo de escolha para tumores epidermóides localmente avançados costuma ser a quimiorradiação (protocolo tipo Nigro), com cirurgia reservada para falha terapêutica ou recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose hemorroidária causa dor anal intensa e súbita e costuma ser visível como um nódulo azulado/edemaciado na margem anal, não uma lesão ulcerada endurecida de 3 cm com hematoquezia crônica e linfonodomegalia inguinal. A trombose é um evento agudo, costuma melhorar com tratamento conservador/excisão do coágulo, e não explica nódulos inguinais persistentes.

Alternativa B: INCORRETA. Condiloma plano (condiloma acuminado) é causado por HPV mas tipicamente aparece como múltiplas lesões verrucosas, planas ou papilomatosas, raramente como uma única úlcera endurecida e dolorosa. Condilomas provocam prurido e desconforto, mas a presença de uma massa endurecida de 3 cm com sangramento contínuo e adenopatia inguinal faz pensar mais em transformação maligna do que em condiloma isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Sarcoma de Kaposi aparece como manchas/placas violáceas ou nódulos em pacientes imunossuprimidos (notadamente com HIV), com apresentação multicêntrica envolvendo pele e mucosas. A lesão descrita (úlcera endurecida, 3 cm, com nódulos inguinais) não tem o padrão clássico violáceo e multifocal do Kaposi, além de a história de HPV ser mais alinhada com carcinoma epidermoide.

Alternativa D: CORRETA. Carcinoma epidermoide do canal anal é a hipótese mais compatível: fatores de risco (história prévia de HPV), sintomatologia crônica (prurido, dor, sangramento), lesão ulcerada e endurecida de tamanho significativo e presença de nódulos em pregas inguinais — tudo coerente com neoplasia escamosa do canal anal. A drenagem linfática abaixo da linha pectínea vai para os linfonodos inguinais, explicando a adenopatia. Confirmação por biópsia e estadiamento são passos seguintes; tratamento primário é quimiorradiação no tumor epidermoide.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar lesões perianais (fissuras, fístulas, úlceras) e sangramento, mas costuma ocorrer em pacientes mais jovens, com história de sintomas intestinais sistêmicos e quadro multifocal (fístulas, abscessos). A presença de uma única úlcera endurecida de 3 cm associada a adenopatia inguinal e história de HPV favorece neoplasia sobre Crohn. Além disso, as lesões de Crohn raramente se apresentam como massa endurecida isolada sem outros sinais inflamatórios intestinais.

Resposta: Alternativa D