Dica do autor: Em bloqueio atrioventricular completo (3º grau) há dissociação AV: os átrios e ventrículos batem independentemente, cada um com seu gerador de ritmo. A atividade atrial (ondas P) mantém normalmente frequência superior à ventricular; os ventrículos disparam por um foco de escape (juncional ou ventricular) a uma frequência fixa e mais lenta. No traçado, o que importa é bater o olho: presença de ondas P regulares que não se relacionam com os complexos QRS, PR variável e ritmo ventricular regular, mais lento. Clinicamente, pacientes com doença do sistema de condução (miocardiopatia chagásica é clássico) podem apresentar bradicardia, hipotensão e síncope. Atropina pode até melhorar bloqueios nodais, mas costuma ser ineficaz em bloqueios infra-His (onde o escape é ventricular e a resposta vagal é limitada), o que casa com o quadro apresentado. O pulo do gato é identificar a dissociação AV e a marcha independente das P’s em relação aos QRS.

Alternativa A: INCORRETA. Ritmo juncional tem origem no nódulo AV; normalmente vemos complexos QRS regulares a 40–60 bpm e as ondas P podem estar ausentes, retrogradas (após o QRS) ou simultâneas. Não aparece uma série de ondas P regulares independentes marchando sobre os QRS como neste traçado. Aqui há atividade atrial independente mais rápida que o escape ventricular — isso não é um ritmo juncional puro.

Alternativa B: INCORRETA. Bradicardia sinusal significa que cada complexo QRS é precedido por uma onda P com intervalo PR constante e relação 1:1, apenas com frequência baixa. No enunciado/traçado há ausência dessa relação 1:1: as P’s marcham livremente sem vinculação aos QRS, portanto não é bradicardia sinusal.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio AV 2º grau Mobitz I (Wenckebach) caracteriza-se por PR progressivamente alongado até ocorrer uma perda de QRS, e isso costuma repetir-se em ciclos. Além disso, a frequência ventricular costuma ser menos branda e o padrão é típico de PR em escada. No traçado em questão não se observa progressão do PR antes de uma pausa: as P’s continuam independentes e não há relação causal entre PR e perda de QRS, portanto não é Mobitz I.

Alternativa D: CORRETA. Bloqueio atrioventricular de 3º grau. Na imagem nota-se dissociação AV com ondas P regulares que não têm relação fixa com os QRS; os QRS aparecem a uma frequência independente (escape ventricular/juncional) em torno de 40–45 bpm, enquanto as P seguem em frequência mais alta. Clinicamente o quadro de miocardiopatia chagásica, bradicardia sintomática, hipotensão e falha à atropina convergem para bloqueio completo, frequentemente infra-His, que justifica síncope e necessidade de marcapasso definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Bloqueio AV 2º grau Mobitz II mostra PR constantes com quedas abruptas de QRS (sem prévia prolongação do PR) e é geralmente devido a lesão infra-His; porém mesmo no Mobitz II as P’s mantêm relação 1:1 com QRS quando não há bloqueio, e não há dissociação AV livre como na figura. O traçado examinado demonstra completa dissociação atrioventricular, não um padrão de quedas intermitentes típico de Mobitz II.

Resposta: Alternativa D