Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o pulo do gato é identificar quem pode receber trombólise: antes de tudo tem que excluir hemorragia e ter pressão arterial controlada (limite prático para trombólise intravenosa: PAS <185 mmHg e PAD <110 mmHg). Se o paciente for candidato, não se inicia antiagregante antes da trombólise — isso aumenta risco de sangramento. Por outro lado, nem todo déficit neurológico agudo com TC sem hemorragia vira indicação automática para trombólise: convulsão no início, comprometimento do nível de consciência, sinais de hipertensão severa, obstrução respiratória e sinais clínicos que sugerem grande lesão/risco de herniação (anisocoria, desvio conjugado) tornam a decisão mais conservadora — porque o balanço benefício/risco do trombolítico fica desfavorável. Assim, o passo imediato é controlar a PA para os limites aceitáveis; se não for candidato confiável à trombólise por razões clínicas, institui-se antiagregação e medidas de suporte.

Alternativa A: INCORRETA. Em regra, reduzir a PA para <185/110 mmHg e, estando dentro da janela terapêutica, iniciar trombólise é a conduta padrão. Porém, neste caso há achados que contra‑indicariam a trombólise imediata (convulsão no início com paciente inconsciente e vias aéreas comprometidas; anisocoria e desvio do olhar sugerindo lesão extensa/risco de herniação). Assim, a alternativa simplifica demais e não considera contraindicações clínicas importantes presentes no quadro.

Alternativa B: CORRETA. A prioridade imediata é reduzir a PAS e PAD para valores compatíveis com tratamento isquêmico seguro (PAS <185 e PAD <110). Dado o contexto — crise convulsiva no início, estado de inconsciência com roncos e sialorreia (vias aéreas em risco) e sinais focais que podem indicar lesão extensa — o paciente não é um candidato seguro à trombólise; nesses casos, após excluir hemorragia, deve‑se iniciar antiagregante plaquetário e suporte clínico. Lembre‑se: se tivesse sido candidato claro à trombólise, NÃO se administra antiagregante antes do trombolítico.

Alternativa C: INCORRETA. Não se deve administrar trombolítico enquanto a pressão estiver muito alta. A estratégia não é trombolisar imediatamente e ‘‘ir corrigindo’’ a pressão paralelamente até uma PAM alvo; antes da administração do fibrinolítico a PAS/DAP devem estar dentro dos limites seguros. Além disso, o alvo descrito (PAM 130 mmHg) não é o parâmetro usado na rotina da trombólise — usa‑se PAS/PAD.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que um grande infarto extenso é uma contraindicação relativa/absoluta à trombólise (avaliado classicamente como >1/3 do território da artéria cerebral média na TC), mas a alternativa mistura conceitos e exige ressonância com técnicas de difusão/perfusão para decidir — o que atrasaria a conduta e não é pré‑requisito rotineiro. Além disso, a descrição usa "2/3 do território" que não corresponde ao limiar usualmente adotado. A decisão é clínica e tomográfica rápida; exigir RM e um corte arbitrário diferente do padrão não está correto.

Resposta: Alternativa B