Dica do autor: O ponto-chave aqui é distinguir uma peritonite bacteriana espontânea (PB) da peritonite secundária. Na cirrose com ascite, um número de neutrófilos no líquido ascítico > 250/mm3 confirma infecção, mas nem todo quadro com PMN alto é PB clássica. Sinais que apontam para peritonite secundária: bacilos gram‑negativos e múltiplos microrganismos na microscopia/cultura (polimicrobiana), glicose baixa no líquido, LDH ascítico maior que o sérico e, frequentemente, dor abdominal difusa e sinais de irritação peritoneal. A peritonite secundária costuma decorrer de perfuração ou de processo intra‑abdominal que exige controle de fonte (cirúrgico) e investigação por imagem (TC de abdome é o padrão-ouro; radiografia de tórax em ortostase pode mostrar ar livre sub‑diafragmático e é um exame rápido de triagem). Enquanto isso, o manejo inicial do paciente com suspeita de infecção intra‑abdominal e sinais de sepse inclui reposição volêmica adequada, coleta de material para cultura e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro dirigida a gram‑negativos, anaeróbios e, conforme a suspeita (e achados como leveduras na Gram), considerar cobertura antifúngica. Vasopressores são indicados se houver choque refratário à reposição volêmica, mas o fármaco de escolha no choque séptico é a noradrenalina; a terlipressina tem indicações específicas na hepatologia (bleeding variceal, síndrome hepatorrenal) e não é rotina em peritonite/infecção intra‑abdominal.

Alternativa A: CORRETA. A reposição volêmica com cristaloides é medida inicial obrigatória em paciente séptico ou com suspeita de infecção intra‑abdominal que apresenta taquicardia e pressão arterial limítrofe. Em cirróticos é preciso cuidado com sobrecarga, mas não se deve postergar a expansão volêmica quando há sinais de hipoperfusão. Além disso, otimizar a perfusão é importante antes de considerar vasopressores.

Alternativa B: CORRETA. Antibioticoterapia empírica de amplo espectro é mandatória imediatamente após coleta de culturas no líquido ascítico e hemoculturas, especialmente diante da presença de múltiplos microrganismos na Gram, glicose baixa e LDH elevado — achados que sugerem peritonite secundária. A cobertura deve contemplar enterobactérias, anaeróbios e, conforme contexto e achados microbiológicos (leveduras), considerar antifúngico.

Alternativa C: CORRETA. Parecer cirúrgico é indicado quando há suspeita de peritonite secundária, pois frequentemente há necessidade de controle de fonte (laparoscopia/laparotomia) ou drenagem de coleção. A presença de polimicrobianos e alterações bioquímicas do líquido ascítico aumentam a probabilidade de precisar intervenção operatória.

Alternativa D: CORRETA. Radiografia de tórax em ortostase é um exame rápido e útil na investigação inicial do abdome agudo: pode demonstrar ar livre subdiafragmático indicando perfuração visceral. Também ajuda a excluir foco torácico de infecção. Apesar de a tomografia abdominal ser mais sensível, a radiografia torácica é indicada como parte da investigação inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Terlipressina não é indicada neste cenário. É um vasoconstritor usado em situações específicas na hepatologia (hemorragia varicosa e síndrome hepatorrenal) e não é o vasopressor de escolha no choque séptico (onde a noradrenalina é o padrão). Não substitui reanimação volêmica, antibioticoterapia ou controle de fonte em peritonite.

Resposta: Alternativa E