Dica do autor: O quadro descrito — hipotensão, pele fria, estupor, hiponatremia marcada e hiperpotassemia — bate com insuficiência adrenal primária (doença de Addison). O pulo do gato para reconhecer é combinar sinais de perda de mineralocorticoide (queda de Na+, retenção de K+, desidratação, hipotensão) com deficiência de glicocorticoide (tendência à hipoglicemia, fraqueza, mal-estar). Na insuficiência adrenal primária há destruição ou comprometimento das glândulas adrenais: cai o cortisol e o aldosterona; o aumento do ACTH (na primária) explica a pele hipercrômica quando presente. Já a insuficiência adrenal secundária (hipófise) cursa com baixo ACTH, preservação do eixo mineralocorticoide (aldosterona) e, portanto, sem hiperpotassemia franca. Entre as causas da insuficiência adrenal primária, a autoimunidade é a mais comum em países desenvolvidos; infecções são clássicas — tuberculose é a causa histórica mais famosa, e micoses sistêmicas (Histoplasma, Blastomyces e outras) podem infiltrar as adrenais em forma disseminada; pacientes com HIV têm maior risco por infecções oportunistas e por infiltrados/adrenalites. Insulinoma provoca hipoglicemia de origem endócrina, mas não explica a hiponatremia severa nem a hipercalemia decorrentes da perda de aldosterona — por isso não é compatível com o conjunto de achados aqui.

Alternativa A: CORRETA. Insulinoma causa episódios de hipoglicemia por secreção inapropriada de insulina, com sintomas neuroglicopênicos e adrenérgicos. No entanto, não provoca hiponatremia grave nem hipercalemia persistente, tampouco hipotensão por perda de mineralocorticoide. Dado que o quadro laboratorial sugere deficiência de aldosterona (Na baixo, K alto) associada a baixa reserva de cortisol (hipotensão, tendência à hipoglicemia), insulinoma não é uma causa compatível — é a alternativa que NÃO se enquadra.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose é uma causa clássica de insuficiência adrenal primária por destruição direta das glândulas adrenais (granulomas e necrose). Historicamente, a TB foi a principal etiologia de Addison e continua sendo relevante, especialmente em áreas/endurecimentos de tuberculose ou em pacientes imunocomprometidos. A TB explica perfeitamente o quadro de hiponatremia, hiperpotassemia e hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. Autoimunidade (adrenalite autoimune) é hoje a causa mais comum de insuficiência adrenal primária em muitos contextos. Autoanticorpos contra enzimas adrenais promovem destruição cortical, levando à perda de cortisol e aldosterona — quadro clássico com as alterações eletrolíticas e hemodinâmicas vistas na questão. Também costuma associar-se a outras endocrinopatias autoimunes (síndromes poliglandulares).

Alternativa D: INCORRETA. Blastomicose (e outras micoses sistêmicas) pode, em situações de doença disseminada, acometer as glândulas adrenais e causar insuficiência adrenal primária. Não é a causa mais frequente, mas é compatível com o diagnóstico quando há infecção disseminada, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou expostos na região endêmica.

Alternativa E: INCORRETA. HIV em si não é a causa direta exclusiva, mas pacientes com HIV têm maior risco de desenvolver insuficiência adrenal primária por infecções oportunistas (TB, micoses) ou por infiltração/insuficiência adrenal relacionada à própria doença ou a medicamentos. Portanto, a presença de HIV é compatível com etiologias que levam ao quadro apresentado.

Resposta: Alternativa A