Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão profunda (contagem de CD4 <100/µL) que apresentam odinofagia/disfagia, o diagnóstico diferencial mais frequente é esofagite por Candida, HSV e CMV. O pulo do gato é combinar o aspecto endoscópico com a anatomia patológica: CMV costuma provocar grandes úlceras lineares ou serpiginosas, tipicamente no esôfago distal, e as inclusões virais acontecem em células do estroma (endoteliais, fibroblastos) com inclusões intranucleares e citoplasmáticas (“owl’s eye”). HSV, ao contrário, dá úlceras pequenas, redondas e profundas, com alterações nas células epiteliais (multinucleação e inclusões intranucleares típicas). Candida causa placas brancas e pseudomembranas, que melhoram com antifúngicos tópicos ou sistêmicos. No fim das contas, quando o exame histopatológico mostra inclusões em células endoteliais/fibroblásticas e o quadro clínico/endoscópico é compatível, estamos diante de esofagite por citomegalovírus — tratamento antiviral é mandatório. O tratamento de primeira linha é ganciclovir IV para indução, com transição para valganciclovir oral quando haja resposta e estabilidade clínica; foscarnet fica como alternativa em resistência a ganciclovir ou quando houver contraindicação por mielossupressão, mas tem nefrotoxicidade relevante. Corticoide não tem papel e pode até agravar a infecção; fluconazol só serve para candidíase.

Alternativa A: CORRETA. Ganciclovir é o tratamento de escolha para esofagite por CMV em pacientes com imunossupressão severa. Indução usual com ganciclovir IV (dose ajustada por peso e função renal) até melhora clínica e endoscópica, seguido de valganciclovir oral para completar o esquema quando possível. Atenção aos efeitos adversos, especialmente mielossupressão (neutropenia) e necessidade de ajustar dose na insuficiência renal.

Alternativa B: INCORRETA. Corticóides não são indicados e podem ser prejudiciais: diminuem ainda mais a resposta imune e favorecem progressão da infecção oportunista. Eles não tratam vírus nem fungos e só teriam indicação em situações específicas não infecciosas. No contexto descrito, usar corticoide seria uma escolha errada e perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. Fluconazol é o antifúngico de escolha para candidíase esofágica, que costuma se manifestar com placas brancas aderentes e melhora com tratamento empírico em muitos casos. Aqui a paciente não teve placas, a endoscopia mostrou úlceras serpiginosas e a biópsia revelou inclusões virais em células do estroma, o que afasta Candida como causa principal. Portanto, fluconazol não trata CMV.

Alternativa D: INCORRETA. Foscarnet é um antiviral com atividade contra CMV e é usado em situações de resistência ou intolerância ao ganciclovir (por exemplo, em pacientes com mielossupressão grave), mas não é a primeira linha rotineira. Além disso, foscarnet tem toxicidade renal e provoca distúrbios eletrolíticos importantes, por isso fica como segunda linha.

Resposta: Alternativa A