Dica do autor: A tríade de Mackler é um achado clássico que ajuda a diferenciar uma ruptura transmurale do esôfago (síndrome de Boerhaave) de outras causas de dor torácica após esforços emética. O pulo do gato aqui é entender que a rotura esofágica completa provoca saída de ar e conteúdo esofágico para o mediastino, levando a pneumomediastino que se manifesta como enfisema subcutâneo; a dor torácica é intensa e de instalação súbita, e o episódio de vômito ou arcada forçada é o evento precipitante. Clinicamente, pode haver também febre tardia, taquicardia, sinais sistêmicos de sepse e o sinal de Hamman (crepitação sincronizada com o batimento cardíaco), mas a tríade objetiva e rápida de reconhecer é vômito + dor torácica + enfisema de partes moles. Fique ligado: Mallory–Weiss é outra complicação do esforço vomitivo, só que é laceração da mucosa que causa hematêmese, não ruptura transmural; a conduta frente à suspeita de Boerhaave é imediata: estabilização, nil per os, cobertura antibiótica ampla para gram-negativos e anaeróbios, imagem (TC de tórax com contraste oral, ou esofagograma com contraste hidrossolúvel) e encaminhamento cirúrgico urgente.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a tríade de Mackler: vômito, dor torácica e enfisema de partes moles — e ela aponta para ruptura espontânea do esôfago (Boerhaave). É a combinação clássica que o médico de emergência tem de “bater o olho”: episódio de vômito intenso seguido de dor torácica súbita e aparecimento de enfisema subcutâneo sugere extravasamento esofágico para o mediastino. A presença desse quadro exige investigação por imagem e manejo cirúrgico/terapêutico rápido.

Alternativa B: INCORRETA. Náusea, vômito e dor torácica não compõem a tríade de Mackler. Náusea é sintoma inespecífico e a tríade precisa do achado objetivo de enfisema de partes moles (ou pneumomediastino). Sem o enfisema, não se pode sugerir com segurança ruptura transmural do esôfago; outras causas de dor torácica pós-vômito seriam consideradas.

Alternativa C: INCORRETA. Vômito, dor torácica e hematêmese correspondem mais ao quadro de laceração mucosa esofágica (síndrome de Mallory–Weiss), que é uma laceração superficial da junção esôfago-gástrica e costuma provocar hematêmese. Mallory–Weiss não é ruptura transmural e, portanto, não gera enfisema subcutâneo típico de Boerhaave; a abordagem e o risco clínico também são diferentes.

Alternativa D: INCORRETA. Dor torácica, enfisema de partes moles e sinal de Hamman sinalizam pneumomediastino, que pode ser consequência de várias lesões (incluindo ruptura esofágica). Entretanto, essa tríade não é a definição clássica de Mackler, pois falta o relato do episódio de vômito que precipita a ruptura esofágica espontânea. Além disso, o sinal de Hamman pode aparecer em pneumomediastino por outras causas, por isso a associação completa com vômito é o que distingue Boerhaave.

Resposta: Alternativa A