Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer o quadro de dor torácica após episódios intensos de vômitos e, sobretudo, sinais de contaminação do mediastino — enfisema subcutâneo, pneumomediastino, derrame pleural (geralmente à esquerda) e instabilidade hemodinâmica. Esses achados sugerem uma solução de continuidade transmural do esôfago com extravasamento de conteúdo gástrico para o mediastino e cavidade pleural, levando a mediastinite química/bacteriana e sepse. Na prática, o pulo do gato é que Mallory‑Weiss causa lacerações mucosas na junção esôfago-gástrica com hematêmese, mas não leva a pneumomediastino ou enfisema subcutâneo — isso diferencia clinicamente as duas entidades. Para confirmar, a melhor sequência é imagem: radiografia simples pode mostrar pneumomediastino e derrame pleural; tomografia de tórax é sensível; e a esofagografia contrastada com meio hidrossolúvel ajuda a localizar o extravasamento. O manejo é urgente: estabilização, jejum, antibiótico de amplo espectro e controle do foco (drenagem e reparo da ruptura — preferencialmente cirúrgico nas primeiras 24 horas; em casos selecionados, terapia endoscópica pode ser considerada).

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Mallory‑Weiss consiste em lacerações superficiais da mucosa na transição esôfago‑gástrica causadas por vômitos vigorosos e normalmente se apresenta com hematêmese/hematoquezia e não com enfisema subcutâneo ou pneumomediastino. São lesões mucosas (não transmurais), não costumam provocar mediastinite nem derrame pleural com instabilidade hemodinâmica. Portanto, apesar de relacionada a vômitos, não explica os achados de ar no mediastino e subcutâneo.

Alternativa B: INCORRETA. Acalásia é uma doença crônica do esôfago caracterizada por aperistalse e falha do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, cursando com disfagia a sólidos e líquidos, regurgitação e perda de peso ao longo do tempo. Não provoca, de forma aguda, pneumomediastino, enfisema subcutâneo ou derrame pleural pós‑vômito. O quadro descrito é agudo e tóxico, o que afasta acalásia.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome de Boerhaave é a ruptura transmural espontânea do esôfago, classicamente após vômitos em esforço, com extravasamento de conteúdo esofágico para o mediastino. Clinicamente manifesta‑se por dor torácica intensa, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e frequentemente derrame pleural (mais à esquerda), podendo evoluir rapidamente para mediastinite e choque séptico. O diagnóstico é sustentado pela combinação clínica e achados radiológicos; o tratamento é urgente — estabilização, antibiotics de amplo espectro e intervenção para controlar o vazamento (cirúrgica ou, em casos selecionados, endoscópica). Por tudo isso, é a melhor explicação para o caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura de varizes esofágicas tende a causar hemorragia digestiva alta maciça com hematêmese e sinais de perda sanguínea/hipovolemia. Não há entrada de ar no mediastino nem enfisema subcutâneo como explicação típica, e o primeiro sinal costuma ser o sangramento, não pneumomediastino com derrame pleural. Assim, não é compatível com os achados do enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Doença do refluxo gastroesofágico agudizada pode causar pirose, regurgitação e dor retroesternal, raramente complicando com perfuração esofágica espontânea. Não é uma causa típica de pneumomediastino e enfisema subcutâneo após vômitos vigorosos: quando há perfuração transmural costuma ser por Boerhaave, não por refluxo simples. Portanto, não explica o quadro inteiro.

Resposta: Alternativa C