Nível de Dificuldade: Moderado.
Dica do Expert: A questão aborda um caso de dor abdominal no contexto de uma paciente soropositiva, usuária de crack, que provalmente não faz uso da terapia antirretroviral e pode ser considerada como imunocomprometida. Na abordagem da dor abdominal, devemos acender um alerta para ampliar o espectro dos diagnósticos diferenciais quando o paciente se enquadra nesse perfil, considerando, para além das causas cirúrgicas, etiologias infecciosas/neoplásicas oportunistas que também podem levar à manifestação de sintomas gastrointestinais. Para isso, uma das dicas é observar que o quadro abdominal não se apresenta isoladamente: há descrito na questão que há alteração pulmonar associada. Na medicina, devemos tentar encontrar uma etiologia única para diferentes achados em um paciente.
Alternativa A: INCORRETA. Realmente o uso de crack aumenta o risco de abdome agudo perfurativo devido à vasoconstrição dos vasos mesentéricos causada pelo uso abusivo da droga, porém o caso em questão não tem como principal suspeita essa etiologia. O achado pulmonar não é compatível e, na radiografia de abdome, o achado foi formação de nível hidroaéreo, sugerindo quadro suboclusivo. O achado de pneumoperitônio sugeriria um abdome agudo perfurativo.
Alternativa B: INCORRETA. Não está indicada inicialmente a laparotomia exploradora neste caso, por se tratar provavelmente de um quadro sistêmico de infecção oportunista em uma paciente imunocomprometida. Na abordagem de dor abdominal do paciente imunocomprometido, deve sim ser aventada a possibilidade de abdome agudo inflamatório ou outras etiologias cirúrgicas, porém, deve ser realizada melhor investigação diagnóstica do caso antes de qualquer abordagem.
Alternativa C: CORRETA. Como explicado acima, o quadro evidencia uma paciente imunocomprometida com dor e distensão abdominal, com achados pulmonares associados. Nesse contexto, deve-se prosseguir com a investigação diagnóstica para afastar causas cirúrgicas, porém diante do quadro e dos achados pulmonares e radiológicos, devemos lembrar das infecções por Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Cryptosporidium sp. e até mesmo neoplasias como Sarcoma de Kaposi. A tuberculose intestinal, por exemplo, acomete principalmente a região ileocecal, na sua forma de doença ulcerosa constritiva e, em até 25% dos casos, está associada a tuberculose pulmonar - vide achado de infiltrado em ápice pulmonar. Vemos que, no caso, a dor da paciente é localizada no flanco direito (topografia íleocecal), há distensão abdominal e vômitos, além de nível hidroaéreo na radiografia de abdome, evidenciando um quadro de suboclusão. Assim, a laparotomia exploradora neste caso seria não-terapêutica, pois o tratamento da etiologia é clínico, devendo a abordagem cirúrgica ser realizada em complicações como perfuração ou obstrução intestinal.
Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de tuberculose intestinal, em casos de pacientes sem ascite, se dá pela biópsia endoscópica das lesões, com encaminhamento para histopatologia e cultura micobacteriana. A ausência de BK no escarro não afasta o diagnóstico e a laparotomia exploradora não estaria indicada.
Resposta correta: Letra C.