Dica do autor: Quando o quadro clínico mostra sangramento profuso no pós-parto associado a sangramento difuso em múltiplos pontos de punção, o pulo do gato é pensar em coagulopatia consumptiva (DIC), frequentemente desencadeada por descolamento prematuro de placenta. Nesses casos a hemorragia não é só uterina: há perda da capacidade de formar trombos eficazes, queda de plaquetas, consumo de fibrinogênio e alterações do tempo de coagulação. O manejo não depende apenas de manobras locais no útero — embora oxitócicos, massagem uterina e medidas mecânicas sejam importantes — mas fundamentalmente da reposição de fatores e correção do ambiente hemostático (transfusão de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas, reposição de fibrinogênio, uso de ácido tranexâmico, correção de hipotermia, acidose e hipocalcemia). Em suma: se há sangramento difuso e sinais de coagulopatia, priorize a correção da coagulopatia e acione o protocolo de transfusão maciça; apenas depois (ou concomitantemente, quando viável) avalie controle local ou cirúrgico definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia imediata é uma opção consagrada para hemorragia obstétrica refratária, mas não é a primeira medida quando o aspecto predominante é sangramento difuso por coagulopatia. Em pacientes com DIC a cirurgia extensa pode agravar a hemorragia e levar a mortalidade maior se os fatores não forem corrigidos antes ou concomitantemente. Histerectomia só é indicada se, após tentativas de correção da coagulopatia e medidas conservadoras, não houver controle do sangramento ou se houver lesão uterina irreversível.

Alternativa B: CORRETA. Correção da coagulopatia é a melhor terapia neste cenário. A presença de sangramento em múltiplos locais de punção é um sinal clássico de coagulopatia sistêmica. O manejo envolve ativação imediata do protocolo de transfusão maciça: reposição de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporções adequadas; reposição precoce de fibrinogênio (alvo >2 g/L ou conforme protocolos locais) com crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio; administração de ácido tranexâmico o quanto antes (idealmente nas primeiras 3 horas); correção de hipotermia, acidose e cálcio; e monitorização laboratorial seriada (hemograma, fibrinogênio, gasometria, evidências de consumo). Essas medidas restauram a hemostasia sistêmica e permitem que intervenções locais sejam efetivas.

Alternativa C: INCORRETA. Ligadura das artérias hipogástricas pode reduzir o fluxo arterial uterino e ser usada em hemorragias refratárias, mas sua eficácia é limitada quando a causa do sangramento é uma coagulopatia sistêmica. Procedimento técnico, demora para fazer e necessidade de tecido com capacidade de trombose tornam essa opção pouco útil como primeira medida no quadro descrito. Além disso, sem correção dos fatores de coagulação, mesmo a diminuição do fluxo pode não cessar o sangramento oco-por-oco.

Alternativa D: INCORRETA. Ligadura dos ligamentos útero-ovarianos não é uma manobra padrão para controlar hemorragia obstétrica generalizada e não resolve a coagulopatia subjacente. Existem técnicas cirúrgicas para controlar sangramentos uterinos (compressão arterial seletiva, ligaduras de pedículos), mas elas têm indicação quando existe sangramento focal ou atonia refratária e o paciente tem condições de coagular; em presença de DIC, essas medidas são secundárias.

Alternativa E: INCORRETA. Enchimento uterino (tamponamento com balão tipo Bakri) é estratégia útil principalmente para atonia uterina ou sangramento focal intraluminal. Embora possa ser tentado como medida temporizadora, se o quadro é de sangramento difuso por coagulopatia o tamponamento sozinho frequentemente não é suficiente. O ideal é simultaneamente tamponar a fonte enquanto corrige a coagulopatia; a correção sistêmica é, porém, a medida principal.

Resposta: Alternativa B