Nível de dificuldade: Intermediário.
Dica do professor: A gravidez ectópica é uma gravidez em que o blastocisto em desenvolvimento é implantado em um local diferente do endométrio da cavidade uterina. A localização extrauterina mais comum é a trompa de Falópio, responsável por 96% de todas as gestações ectópicas. O levonorgestrel é capaz de realizar a contracepção de emergência por meio de diversos mecanismos de ação. Estudos trazem que, é provável que a ocorrência de gravidez ectópica esteja diretamente ligada aos mecanismos de ação do levonorgestrel, que ainda não foram totalmente elucidados. Dependendo da proximidade de seu uso com o pico de LH, levonorgestrel pode adiar ou até mesmo inibir a rotura folicular, ou ainda interferir com a formação e com a função do corpo lúteo. Além disso, esta droga é capaz de alterar a motilidade dos espermatozóides, por aumentar o pH do fluido uterino e a viscosidade do muco cervical. Alguns autores defendem que o levonorgestrel também possui efeito sobre os eventos que ocorrem após a fecundação, por interferir no preparo do endométrio de algumas moléculas dependentes da progesterona, resultando em meio desfavorável para a implantação do ovo. Outro mecanismo de ação atribuído ao levonorgestrel é a alteração da motilidade tubária, o que impediria a captação e o transporte do óvulo pela tuba em direção ao útero . Sugerimos que este último mecanismo de ação seja responsável pela ocorrência de transmigração do zigoto para a tuba contralateral, com conseqüente gestação ectópica por atraso de sua chegada à cavidade uterina. A apresentação clínica mais comum da gravidez ectópica é o sangramento vaginal (geralmente precedido por amenorréia) e/ou dor abdominal (localizada na região pélvica) no primeiro trimestre.
Alternativa A: INCORRETA. A dor abdominal inferior é o sintoma de apresentação cardinal em mulheres com DIP, essa dor é geralmente bilateral e raramente dura mais de duas semanas. A maioria das mulheres com DIP tem doença leve a moderada e apenas uma minoria desenvolve peritonite ou abscesso pélvico, que geralmente se manifestam por dor mais intensa, maior sensibilidade ao exame e características sistêmicas, como febre. O sangramento uterino anormal (sangramento pós-coito, sangramento inter-menstrual, menorragia) ocorre em um terço ou mais das pacientes com DIP. Outras queixas inespecíficas incluem frequência urinária e corrimento vaginal anormal. Não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa B: INCORRETA. O abortamento inevitável incompleto ocorre, quando há somente eliminação parcial do conteúdo uterino. Geralmente apresenta sangramento ativo, embora na maioria das vezes não seja volumoso. Em alguns casos, percebe-se a presença de material ovular ao exame físico ginecológico e o colo aberto, com sangramento e cólicas. É aquele caso em que a paciente chega ao atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por completo, também chamado por alguns de abortamento em curso. O diagnóstico é feito pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia. Não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa C: INCORRETA. No abortamento evitável o quadro clínico é discreto, caracterizando-se por sangramento vaginal de pequena intensidade e pouca dor em cólica. O útero permanece aumentado e o orifício interno, fechado. Não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa D: CORRETA. A questão traz que a paciente está com atraso menstrual, e fez uso de contracepção de emergência, informações importantes para suspeitar de uma gravidez ectópica, conforme mecanismos citados na dica do professor acima.
Alternativa E: INCORRETA. A ruptura de um cisto ovariano pode ser assintomática ou associada a um início súbito de dor abdominal inferior unilateral. A apresentação clássica é o início súbito de dor intensa e focal no quadrante inferior, geralmente após a relação sexual. Não é o diagnóstico mais provável.
Resposta correta, letra D.