Dica do autor: O pulo do gato no tratamento dos sintomas climatéricos é entender quando precisamos dar estrogênio isolado ou combinado. Os fogachos, a insônia e a irritabilidade respondem bem ao estrogênio sistêmico — ele corrige a deficiência hormonal e melhora a qualidade de vida. A única razão clínica para associar um progestágeno é proteger o endométrio contra hiperplasia induzida pelo estrogênio em mulheres que mantêm o útero. Quando o útero foi removido por histerectomia total, não há necessidade desse revestimento uterino ser protegido, logo o estrogênio pode ser usado isoladamente. A via vaginal é indicada quando o sintoma principal é a genitourinária (secura, dispareunia, sintomas urinários localizados); para fogachos e sintomas sistêmicos precisamos de terapia sistêmica (oral ou transdérmica). A escolha entre oral e transdérmica leva em conta risco cardiovascular, tromboembolismo e tolerabilidade: em pacientes jovens, sem fatores de risco trombótico, a via oral é aceitável e eficaz. Progesterona isolada não trata fogachos e não tem indicação neste contexto sem óvulo/endométrio funcionante. No fim das contas, bate o olho e sabe-se: sem útero → estrogênio isolado sistêmico para sintomas vasomotores.

Alternativa A: CORRETA. Estrogênio via oral é a opção adequada para tratar sintomas vasomotores e alteração do sono quando a paciente tem indicação de reposição e não preserva útero. Como a histerectomia foi total, não há endométrio a ser protegido, logo não se exige associação de progestágeno. A via oral confere efeito sistêmico necessário para controlar fogachos e sintomas neurovegetativos; em paciente jovem e sem fatores de risco cardio-metabólico ou trombótico, é uma escolha razoável.

Alternativa B: INCORRETA. Estrogênio via vaginal atua localmente e é indicada quando o quadro principal é atrofia genitourinária (secura, dor sexual, infecções urinárias recorrentes). Não resolve de forma satisfatória fogachos e distúrbios do sono/irritabilidade, que precisam de efeito sistêmico do hormônio.

Alternativa C: INCORRETA. Estrogênio mais progesterona via oral forma a terapia combinada necessária quando a paciente tem útero íntegro, porque o progestágeno protege o endométrio do risco de hiperplasia e câncer. Como a paciente já teve histerectomia total, essa proteção não é necessária e a associação só adicionaria riscos e efeitos colaterais desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Progesterona via vaginal não trata fogachos nem melhora distúrbios do sono relacionados ao climatério. Além disso, progestágenos isolados não são indicação para sintomas vasomotores e, sem útero, não há alvo para sua ação protetora endometrial.

Alternativa E: INCORRETA. Progesterona via oral também não é terapêutica para fogachos e não tem papel isolado no alívio dos sintomas climatéricos. Seu uso é restrito a proteção endometrial quando há útero ou em outras indicações específicas (p.ex. terapia de substituição combinada), o que não se aplica aqui.

Resposta: Alternativa A