Dica do autor: O quadro descrito é clássico de cardiomiopatia periparto: insuficiência ventricular com fração de ejeção reduzida aparecendo no final da gestação ou nos primeiros meses após o parto. O manejo segue, em essência, as bases do tratamento da insuficiência cardíaca sistólica: reduzir pós-carga e pré-carga, bloquear os sistemas neuro-hormonais (sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema simpático), e melhorar a remodelação ventricular. O pulo do gato clínico é saber que inibidores da enzima conversora (IECA) são terapia padrão para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e melhoram mortalidade e remodelamento ventricular — porém são teratogênicos, por isso só entram quando a paciente não estiver grávida. No pós-parto, quando a gestação já terminou, os IECA (como enalapril) são recomendados como primeira linha, iniciados com doses baixas e ajustados conforme função renal e potássio. Beta-bloqueadores (como carvedilol) também compõem a terapia básica e trazem benefício prognóstico, mas costumam ser introduzidos após estabilização hemodinâmica e junto ao IECA. Diuréticos, digoxina e antagonistas da aldosterona têm papéis adjuvantes: diuréticos para controle de congestão; digoxina para alívio sintomático e controle de ritmo quando necessário; espironolactona para pacientes sintomáticos graves e para reduzir mortalidade quando já em terapia otimizada. Em resumo: na paciente puerperal com FEVE 30% e sinais de insuficiência cardíaca, o início de um IECA é a terapia de primeira linha, com monitorização laboratorial e atenção à amamentação.

Alternativa A: CORRETA. Enalapril é um inibidor da ECA e representa a base do tratamento farmacológico na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois reduz pós-carga, inibe remodelamento ventricular e diminui mortalidade e hospitalizações. Na cardiomiopatia periparto a paciente já está no período pós-parto, portanto o uso de IECA é indicado — lembrando que esses fármacos são contraindicados durante a gestação, mas costumam ser liberados no puerpério, com monitorização da creatinina e potássio. Iniciar em dose baixa e uptitrate conforme tolerância; avaliar amamentação e orientar sobre efeitos e necessidade de acompanhamento.

Alternativa B: INCORRETA. Digoxina tem papel adjuvante: melhora sintomas e pode ajudar no controle de resposta ventricular em fibrilação atrial, mas não reduz mortalidade em insuficiência cardíaca sistólica. Além disso, tem janela terapêutica estreita e interação com alterações renais e eletrolíticas. Não é terapia de primeira linha isolada para reduzir remodelamento ou mortalidade em cardiomiopatia periparto; pode ser considerada quando há sintomas persistentes apesar de terapia padrão ou para controle de ritmo.

Alternativa C: INCORRETA. Prazosin é um bloqueador alfa-1 usado em hipertensão e hiperplasia prostática, sem papel estabelecido como terapia de primeira linha na insuficiência cardíaca sistólica. Não há evidência de benefício prognóstico e sua utilização pode causar taquicardia reflexa; portanto não é escolha adequada para cardiomiopatia periparto.

Alternativa D: INCORRETA. Carvedilol é um beta-bloqueador com benefício claro na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e reduz mortalidade quando usado em conjunto com inibidores do SRAA e diuréticos. Contudo, na maioria dos protocolos o IECA é considerado terapia inicial fundamental para bloquear o sistema renina‑angiotensina; beta‑bloqueador deve ser iniciado com cuidado (dose baixa) após estabilização hemodinâmica. Logo, carvedilol é parte do tratamento básico, mas não a resposta quando a questão exige a terapia de primeira linha isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Espironolactona (antagonista da aldosterona) reduz mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada já em terapia otimizada com IECA e beta‑bloqueador, sendo indicada em casos selecionados com fração de ejeção muito baixa ou sintomas persistentes. Não é a escolha inicial isolada como primeira linha na cardiomiopatia periparto; é uma terapia adjuvante que se incorpora quando necessário.

Resposta: Alternativa A