Dica do autor: No AVC isquêmico agudo, o tempo é tudo: a janela terapêutica para trombólise com rt-PA (alteplase) é de até 4,5 horas desde o início dos sintomas, e a tomografia sem contraste serve, no tiro certo, para excluir hemorragia intracraniana — se não há sangramento e não existem contraindicações clínicas, a trombólise é a medida que melhora o prognóstico funcional. A pressão arterial precisa estar dentro de limites para iniciar e manter a infusão: antes de trombólise, meta ≤185/110 mmHg; durante e nas primeiras 24 horas manter ≤180/105 mmHg. Se a PA estiver acima desses limites, faz-se o controle com fármacos IV de ação rápida (labetalol ou nicardipina) até adequar; se já estiver abaixo, não se deve ‘matar’ a PA com tratamento agressivo — hipotensão compromete penumbra isquêmica. Outra dica prática: não administre antiagregantes ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após alteplase — é mandatório repetir TC de crânio antes de iniciar qualquer antiagregante/anticoagulante. Em resumo: bater o olho e saber que, em paciente elegível, trombólise imediata + monitorização frequente da PA é o pulo do gato para salvar neurônios.

Alternativa A: INCORRETA. "Início imediato de anti-hipertensivo e do AAS após 48 horas." Não faz sentido clínico no cenário descrito. A pressão de 170/100 mmHg já está abaixo do limite de 185/110 exigido para trombólise, portanto não há indicação de iniciar anti-hipertensivo imediato e agressivo — isso pode reduzir perfusão da penumbra. Quanto ao AAS, após trombólise deve-se aguardar 24 horas e confirmar ausência de sangramento por TC antes de introduzi-lo; 48 horas é mais tardio do que o necessário, porém o erro maior é propor dar AAS logo no início em pacientes que serão trombolisados. Assim, a conduta proposta está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. "Controle rigoroso da pressão arterial com medicação intravenosa e heparinização plena." Controle da pressão só quando ultrapassa os limiares para trombólise (≤185/110 antes, ≤180/105 durante/apos). Fazer controle rigoroso sem indicação concreta pode causar hipoperfusão cerebral. Heparinização em dose plena é geralmente contraindicada nas primeiras 24 horas do AVC isquêmico agudo, salvo indicação específica (por exemplo, tromboembolismo sistêmico comprovado ou trombose venosa). Anticoagulação plena aumenta risco hemorrágico e não é rotina no manejo imediato do AVC isquêmico quando se considera trombólise.

Alternativa C: CORRETA. "Repouso, monitorização não invasiva da pressão arterial de 15/15 minutos e início de trombólise com rt-PA (alteplase)." É a conduta adequada: paciente chegou em janela (30 minutos do início dos sintomas), TC sem hemorragia, PA compatível com critérios de trombólise, sem contraindicações mencionadas — portanto indicada alteplase dentro da janela de 4,5 horas. Monitorização da PA a cada 15 minutos durante a infusão e nas primeiras 2 horas é padrão, com manutenção da vigilância nas horas seguintes. Repouso, cuidados neurológicos e preparo para trombólise são o caminho certo.

Alternativa D: INCORRETA. "Monitorização invasiva da pressão arterial e início de anti-hipertensivo intravenoso." Monitorização invasiva (cateter arterial) não é rotina imediata para todos os AVC isquêmicos; reserva-se para situações específicas (por exemplo, instabilidade hemodinâmica, necessidade de titulação muito precisa de PA). Além disso, iniciar anti-hipertensivo IV sem que a pressão ultrapasse os limites para trombólise é desnecessário e potencialmente prejudicial, pois pode reduzir perfusão cerebral da penumbra.

Alternativa E: INCORRETA. "Repouso e monitorização neurológica intensiva." Embora importante, essa conduta é insuficiente: retirar a trombólise de pacientes elegíveis significa perder a única intervenção farmacológica que altera desfecho funcional significativo nas primeiras horas. Monitorização sem trombólise, quando indicada e sem contraindicações, subutiliza uma terapia comprovada.

Resposta: Alternativa C