Dica do autor: Sangramento pós‑menopausa é sinal vermelho: a prioridade é excluir neoplasia endometrial. A ultrassonografia transvaginal é ótima para triagem — em mulheres com sangramento pós‑menopausa, espessura endometrial >4–5 mm já exige investigação histológica; 18 mm é muito além desse limite. O pulo do gato é saber que a investigação inicial pode e deve ser minimamente invasiva: a biópsia endometrial por Pipelle, feita em consultório, fornece diagnóstico em grande parte dos casos de hiperplasia e carcinoma e evita cirurgia desnecessária. Se a amostra for insuficiente, ou persistir sangramento com alta suspeita apesar de biópsia negativa, aí sim a etapa seguinte é histeroscopia com biópsia dirigida ou curetagem/aspiração sob anestesia. Tratamento empírico com progestágenos ou histerectomia imediata sem confirmação histológica é exagero e pode atrasar o diagnóstico correto.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia imediata não é conduta de primeira linha apenas por dificuldade de seguimento. É cirurgia de grande porte, com riscos e sequela, indicada quando há confirmação histológica de malignidade ou quando não é possível obter diagnóstico por métodos menos invasivos e há forte suspeita clínica. Mesmo em locais com dificuldade de acompanhamento, prioriza‑se obter amostragem endometrial (Pipelle, histeroscopia) antes de indicar cirurgia radical.

Alternativa B: INCORRETA. O chamado "teste da progesterona" ou desafio progestagênico não é método de triagem válido para neoplasia endometrial em mulher pós‑menopausa com sangramento. Ele não diferencia adequadamente hiperplasia atípica ou carcinoma e pode atrasar o diagnóstico. A conduta adequada é amostragem histológica direta quando há sangramento pós‑menopausa e espessura endometrial aumentada.

Alternativa C: CORRETA. Biópsia endometrial com cureta de Pipelle é a escolha inicial correta. É procedimental de baixo risco, pode ser feita em consultório, tem boa sensibilidade para carcinoma endometrial e é indicada quando há sangramento pós‑menopausa com espessura endometrial aumentada (18 mm é sugestivo de patologia). Se a amostra for insuficiente ou houver discrepância clínica/imagem, prossegue‑se com histeroscopia e biópsia dirigida ou curetagem sob anestesia.

Alternativa D: INCORRETA. Uso empírico de progestágenos em altas doses para forçar atrofia endometrial não é estratégia indicada sem diagnóstico histológico. Além de poder mascarar lesão maligna, adia investigação definitiva. Progestágenos têm papel terapêutico em algumas hiperplasias sem atipia, mas só depois de confirmação e seguimento adequado.

Resposta: Alternativa C