Dica do autor: O cenário aqui bate com doença por citomegalovírus (CMV) em receptor de transplante renal: janela típica de 1–4 meses pós‑transplante, febre alta, astenia/artralgias, linfopenia e comprometimento da função do enxerto são achados clássicos. CMV causa tanto sintomas sistêmicos quanto manifestações invasivas (p. ex., enterite, pneumonite, envolvimento renal ou hematológico) e é uma causa importante de disfunção do enxerto, tanto por efeito direto quanto por facilitar rejeição. Para evitar isso, usa‑se profilaxia antiviral nos primeiros meses em pacientes de risco — o fármaco oral de escolha é o valganciclovir (pródroga do ganciclovir), que tem atividade potente contra CMV. Se o paciente deixa de tomar valganciclovir, o risco de doença por CMV sobe muito. Outras drogas listadas na questão atuam em microrganismos diferentes (HSV/VZV, micobactérias, fungos, Pneumocystis) ou têm pouca/nenhuma atividade clínica contra CMV, por isso não explicam esse quadro clínico típico.

Alternativa A: INCORRETA. Aciclovir é um antiviral eficiente contra HSV e VZV, mas tem atividade mínima contra CMV. A ausência de aciclovir pode levar a surtos de herpes simples ou zóster (lesões cutâneas/mucosas), mas não costuma provocar o quadro sistêmico com linfopenia marcada e disfunção do enxerto visto aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Isoniazida é usada na profilaxia/terapia da tuberculose. A interrupção de isoniazida não causa um quadro agudo com febre extremada, linfopenia e piora abrupta da creatinina alguns dias depois; o perfil clínico e a janela temporal não batem com TB latente ativada e muito menos com efeito direto sobre o enxerto.

Alternativa C: INCORRETA. Itraconazol é um antifúngico para moldes e leveduras específicos. Falha na profilaxia antifúngica pode provocar micoses invasivas em pacientes imunossuprimidos, mas o quadro descrito (febre alta, artralgia, linfopenia e piora da função renal logo aos 3 meses) é muito mais sugestivo de vírus (CMV) do que de infecção fúngica clássica.

Alternativa D: INCORRETA. Trimetoprim‑sulfametoxazol é usado em profilaxia contra Pneumocystis jirovecii e algumas infecções bacterianas. A falta desse profilático aumenta risco de PCP, mas não costuma causar linfopenia e disfunção renal aguda no curto prazo com febre tão alta; além disso, sinais sistêmicos descritos são muito mais compatíveis com doença por CMV.

Alternativa E: CORRETA. Valganciclovir é a pró‑droga oral de ganciclovir e a medicação de escolha para profilaxia/terapia de CMV em receptores de transplante. O período de 1–4 meses pós‑transplante é o mais típico para doença por CMV, especialmente se a profilaxia for interrompida/omissa. As manifestações sistêmicas (febre alta, artralgias), linfopenia e injúria do enxerto (aumento da creatinina) são compatíveis com infecção ativa por CMV — por isso, esquecer o valganciclovir é o pulo do gato que explica o quadro.

Resposta: Alternativa E