Dica do autor: Na gestação há uma verdadeira mudança de paradigma hemodinâmica: aumenta o volume plasmático e o volume intravascular por retenção de sódio e água, mediada por alterações hormonais (RAAS ativado, aumento de aldosterona, hormônio antidiurético com limiar reduzido e aumento da sede) e por uma queda na osmolaridade plasmática. O pulo do gato é entender que muitas alterações observadas são consequência dessa expansão volêmica (hemodiluição) e nem sempre são a causa primária. Ou seja, a queda da concentração de albumina é frequentemente um marcador da hemodiluição e não o mecanismo inicial que provoca a retenção de líquido. Já a redução da pressão oncótica (mesmo que parcial) e as alterações no balanço de sódio/água e na osmolaridade são fatores efetivos que favorecem o acúmulo de líquido no espaço extravascular.

Alternativa A: INCORRETA. A retenção de sódio é um dos motores da expansão volêmica na gravidez. Com a ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona há maior reabsorção de sódio e, por osmose, retenção de água, ampliando o volume plasmático. Portanto, está diretamente envolvida na retenção líquida e não é a exceção pedida.

Alternativa B: INCORRETA. A gravidez está associada a uma redução da osmolaridade plasmática (novo nível de osmolaridade mais baixo), o que diminui o limiar para secreção de ADH e estimula maior retenção de água livre. Essa alteração da osmolaridade é, sim, um fator que contribui para o ganho de líquido.

Alternativa C: INCORRETA. Há uma redução do limiar de sede na gestação, levando a aumento da ingestão de água. Somado ao efeito do ADH, isso colabora para o estado hipervolêmico observado. Logo, também é um fator responsável pela retenção de líquido.

Alternativa D: CORRETA. Apesar de a concentração plasmática de albumina cair na gestação, essa queda é em grande parte reflexo da hemodiluição decorrente da expansão plasmática — ou seja, é consequência e não o mecanismo inicial da retenção de líquido. Assim, a diminuição isolada da concentração de albumina não é (no contexto gestacional) o fator primário responsável pela retenção hídrica, razão pela qual ela é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. A redução da pressão oncótica facilita a transudação de líquido para o interstício e contribui para edema. Mesmo que parte dessa redução esteja relacionada à hemodiluição, a queda efetiva da pressão oncótica é um mecanismo que colabora para o acúmulo de líquido e, portanto, não é a exceção.

Resposta: Alternativa D