Dica do autor: Este caso é a clássica apresentação de trauma de alta cervical com choque neurogênico. O impacto na medula cervical causa perda do tônus simpático abaixo da lesão, com vasodilatação periférica e diminuição do retorno venoso, resultando em hipotensão marcada. Como o sistema parassimpático via nervo vago permanece preservado, pode haver bradicardia ou ausência da taquicardia compensatória. No atendimento inicial, o pulo do gato é priorizar as medidas de suporte hemodinâmico e a proteção da coluna: via aérea e ventilação conforme necessário, imobilização cervical rígida e reposição volêmica imediata com cristaloides para tentar restaurar o débito cardíaco e a pressão de perfusão. Se a reposição volêmica não normalizar a pressão, iniciar vasopressor com alvo de perfusão (restaurar pressão e perfusão cerebral/renal); na maioria das situações o noradrenalina é a droga de escolha por restabelecer o tônus simpático. Bradicardia sintomática pode ser tratada com atropina, mas não é a prioridade quando o problema principal é vasodilatação e baixo débito por perda do tônus simpático. Marcapasso externo e avaliação neurocirúrgica têm lugar — respectivamente em bradicardia refratária com instabilidade hemodinâmica ou para planejamento de manejo da lesão medular — porém só depois das medidas imediatas de suporte e estabilização hemodinâmica. Em suma: bata o olho e saiba que choque neurogênico = cristaloide + considerar vasopressor; atropina ou pacing só se a bradicardia estiver sendo o motor principal da instabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Marcapasso externo pode ser útil se houver bradicardia grave e refratária com sinais de hipoperfusão mesmo após medidas farmacológicas, mas não é o tratamento inicial padrão neste cenário. Aqui o problema hemodinâmico primário é a vasodilatação por perda do tónus simpático (choque neurogênico), então a primeira abordagem é reposição volêmica e suporte com vasopressores se necessário. Colocar marcapasso externo como primeira medida seria pular etapas e pode atrasar a restauração do volume e da pressão de perfusão.

Alternativa B: CORRETA. Infusão de cristaloide intravenoso é a conduta imediata apropriada. Em choque neurogênico o primeiro passo é garantir perfusão por aumento do retorno venoso e débito cardíaco com fluidos isotônicos. Além disso, estabilização da coluna cervical e suporte avançado de vida são concomitantes. Se a pressão arterial não se normalizar após bolus de cristaloide, deve-se iniciar vasopressor (preferencialmente noradrenalina) para restaurar o tônus vascular e a pressão de perfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Atropina pode ser considerada em bradicardia sintomática significativa, especialmente se houver comprometimento hemodinâmico atribuído primariamente à frequência cardíaca baixa. No entanto, neste caso a hipotensão grave decorre sobretudo da vasodilatação por lesão medular alta; portanto a prioridade é reposição volêmica e, se necessário, vasopressores. Atropina isolada raramente corrige o quadro hipovolêmico/vasodilatado do choque neurogênico.

Alternativa D: INCORRETA. Avaliação neurocirúrgica é essencial e deve ocorrer precocemente, mas não substitui o tratamento imediato das ameaças à vida. Primeiro estabiliza-se via aérea, ventilação, circulação (incluindo cristaloides e vasopressores) e imobilização cervical; só depois, com o paciente resuscitado ou simultaneamente por equipe coordenada, se organiza a avaliação e condutas definitivas pela neurocirurgia.

Resposta: Alternativa B