Dica do autor: Na cetoacidose diabética pediátrica, o pulo do gato é estabilizar hemodinamicamente e começar a correção metabólica de forma controlada. O primeiro passo é a reposição volêmica com solução isotônica (soro fisiológico ou Ringer lactato) para restaurar a perfusão e reduzir a glicemia por diluição e melhora do débito urinário. A insulina deve ser administrada por via venosa em infusão contínua (doses pediátricas usuais 0,05–0,1 U/kg/h) sem bolus inicial em crianças, ou com muito cuidado se usada, para evitar queda rápida da glicemia e risco de edema cerebral. Antes de iniciar ou durante a terapia com insulina é imprescindível monitorar e repor potássio: apesar de K sérico aparentar normalidade, o total corporal está depletado; se K 5,5 adiar reposição. Bicarbonato só em situações extremas (pH < 6,9 ou choque refratário) e a correção da hiponatremia deve considerar a glicemia (é frequentemente pseudohiponatremia). Monitorização contínua de sinais vitais, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria e estado neurológico é obrigatória.

Alternativa A: CORRETA. Expansionar com soro fisiológico (isotônico) e iniciar insulina é a conduta inicial adequada. Primeiro dá-se bolus de cristaloide isotônico conforme necessidade de ressuscitação (em pediatria 10–20 mL/kg, repetível se sinais de choque), iniciar infusão contínua de insulina regular (sem bolus em crianças, tipicamente 0,05–0,1 U/kg/h) após início da reposição volêmica e com atenção ao potássio sérico. Isso corrige hipovolemia, reduz a glicemia de forma controlada e permite resolução progressiva da acidose.

Alternativa B: INCORRETA. A hiponatremia observada nessa situação é, em grande parte, pseudohiponatremia causada pela hiperglicemia. Fazendo a correção pela glicose, o sódio corrigido fica em torno de valores próximos ao normal, não justificando NaCl 3% rotineiro. Salina hipertônica é indicada apenas em hiponatremia sintomática grave (ex.: convulsão, edema cerebral) comprovada, o que não é o caso típico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Bicarbonato não é rotineiramente indicado na DKA pediátrica, pois pode piorar o transporte de oxigênio, induzir hipocalemia e está associado a maior risco de edema cerebral. Só se considera em acidose severa refratária com pH < 6,9 ou em situações clínicas específicas muito graves.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina subcutânea não é a via indicada na cetoacidose franca, por absorção imprevisível e ação mais lenta. A via venosa com infusão contínua permite controle mais fino da queda de glicemia e da correção metabólica; na pediatria evita-se bolus inicial e adapta-se a dose conforme resposta glicêmica e eletrólitos.

Alternativa E: INCORRETA. Ringer Lactato é uma opção aceitável como cristaloide isotônico e tem a vantagem de não elevar tanto o cloreto como SF, mas não deve ser apresentado como estratégia que "já corrige" a acidose metabólica aguda da DKA. A correção da acidose depende da reidratação e da insulina; o lactato do RL é metabolizado para bicarbonato ao longo do tempo, mas isso não substitui a necessidade de insulinoterapia e monitorização cuidadosa.

Resposta: Alternativa A