Dica do autor: A paciente apresenta um quadro clássico de cetoacidose diabética: hiperglicemia marcada, cetonúria e acidose metabólica (HCO3- baixo e ânion gap aumentado). O pulo do gato no manejo inicial é corrigir o déficit de volume e interromper a produção de corpos cetônicos com insulina, ao mesmo tempo monitorando e corrigindo eletrólitos — especialmente o potássio. A reposição volêmica com solução cristaloide isotônica (soro fisiológico 0,9%) melhora perfusão renal, promove excreção de glicose e cetonas e diminui a concentração plasmática de glicose; a insulina reverte a cetogênese e corrige a acidose gradualmente. Bicarbonato só é reservado para acidose muito grave (pH < 6,9) por riscos como piora de hipóxia tecidual e hipocalemia. Quanto ao potássio, embora o valor momentâneo esteja alto (5,0 mEq/L), o paciente está com depleção total de potássio; a insulina vai reduzir rapidamente o K+ sérico, então é obrigatório monitorizar e repor potássio conforme necessidade (começar reposição quando K cair <5,5 mEq/L; se K <3,3 mEq/L, repor antes de iniciar insulina). Em resumo: primeiro soro fisiológico para reidratar + insulina para cessar a cetogênese; bicarbonato não faz parte do tratamento de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. "Água livre e insulina." Água livre (administrar água por via oral ou infusão hipotônica) não é a conduta inicial em cetoacidose. O problema imediato é o choque relativo e a hipovolemia com necessidade de reposição isotônica para restaurar a perfusão renal e promover a eliminação de glicose/ketonas. Água livre não corrige rapidamente o volume intravascular e pode até agravar desequilíbrios osmóticos. Além disso, via oral nem sempre é possível em pacientes com náuseas e vômitos.

Alternativa B: INCORRETA. "Insulina." A insulina é essencial — é ela que interrompe a lipólise e a cetogênese — mas não é suficiente isoladamente no primeiro momento. Se iniciarmos insulina sem reposição volumétrica, podemos precipitar hipotensão e piorar a perfusão, além de acelerar a queda do potássio sérico. A ordem prática é reidratar com Soro Fisiológico e iniciar insulina (após avaliação do potássio).

Alternativa C: INCORRETA. "Soro fisiológico." Reidratar é o primeiro passo e muito importante, mas, sozinho, o soro fisiológico não resolve a cetose e a acidose. Sem insulina, a produção de corpos cetônicos persiste. Portanto, só repor volume não é o tratamento completo do distúrbio ácido‑base na DKA.

Alternativa D: CORRETA. "Soro fisiológico e insulina." Essa é a dupla de ouro no manejo inicial: reidratação com solução isotônica para restaurar volume e permitir perfusão renal, associada à insulina regular em infusão para reverter a cetogênese e corrigir a acidose progressivamente. Paralelamente, deve‑se monitorar glicemia, eletrólitos (K+), função renal e estado ácido‑base, ajustando reposição de potássio conforme necessidade. Bicarbonato não é rotineiro aqui, já que a acidose não é tão profunda (HCO3- 15 mEq/L) e não há indicação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. "Soro fisiológico, bicarbonato de sódio e insulina." Incluir bicarbonato de rotina é errado e pode causar complicações (hipocalemia exacerbada, queda no consumo de oxigênio pelos tecidos, potencial edema cerebral em algumas situações). O bicarbonato só é indicado em acidose extremamente severa (pH < 6,9) ou situações muito específicas. Nesta paciente, com HCO3- = 15 mEq/L, não há indicação de bicarbonato.

Resposta: Alternativa D