Dica do autor: Esta questão aborda um caso clínico de um paciente pediátrico com febre persistente e outros sintomas associados. Chama a atenção inicialmente o quadro de hiporexia, febre, cefaleia e exantema, indicando uma possível arbovirose, mais sugestiva de Dengue tendo em vista a epidemia atual. No entanto, a paciente apresenta também uma otalgia, que pode indicar uma infecção de orelha média, já que não houve melhora com 3 dias de uso de gotas otológicas com antibiótico. Sempre que estivermos diante de um quadro sugestivo de Dengue, é importante avaliarmos a presença de sinais de choque e de sinais de alarme para estratificarmos corretamente o paciente conforme o seu grupo de risco. No caso em questão, temos estabilidade hemodinâmica, o que exclui a possibilidade de termos uma paciente no grupo D, e não temos sinais de alarme que enquadrariam a paciente no grupo C (são eles: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito). Sendo assim devemos indicar a realização da prova do laço, um exame acessível, que pode ser feito como uma forma de avaliar extravasamento vascular e risco de sangramento nos casos de dengue, para estratificá-lo entre o grupo A ou o grupo B de seguimento terapêutico. Lembre-se que o grupo B é composto por pacientes com prova do laço positiva, comorbidades ou risco social (como: lactentes < 2 anos, gestantes, idosos > 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, obesidade, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes). Para realizar a prova do laço devemos inicialmente verificar a pressão arterial do indivíduo. Depois, realizar a média entre os valores da pressão sistólica e diastólica. Somar e dividir por 2 (não é a pressão arterial média – não confundir!). Depois disso, desenhar um quadrado de 2,5cm x 2,5cm de lado e deixar o manguito insuflado nesse valor médio e manter por 5 minutos para adultos e 3 minutos para crianças. Devemos interromper o estudo se tivermos o aparecimento de petéquias antes desse tempo. O resultado é considerado positivo quando tivermos mais de 20 petéquias no quadrado desenhado em adultos ou 10 petéquias em crianças.

Alternativa A: INCORRETA. O antibiótico só estaria indicado caso a paciente apresentasse otite média aguda e mesmo assim não há obrigatoriedade do uso de amoxicilina-clavulanato, podendo iniciar o tratamento com amoxicilina isolada, mantida por 5 a 7 dias.

Alternativa B: INCORRETA. Além de investigar a possibilidade de otite média aguda é essencial a avaliação dessa paciente com relação a suspeita de dengue.

Alternativa C: CORRETA. A paciente deve ser submetida à prova do laço e deve ser submetida a otoscopia para descartar a hipótese de otite média aguda. Além disso, como ela está levemente desidratada indica-se a hidratação oral abundante, orientando o retorno no dia de melhora da febre ou no 5º dia após a consulta, se não melhorar.

Alternativa D: INCORRETA. O hemograma só estaria indicado caso a paciente fosse realmente classificada como pertencente ao grupo B, o que ainda não sabemos. De todo modo, não se recomenda a hidratação parenteral de rotina para pacientes de grupo B, que devem ser manejados com hidratação oral, sendo a reposição volêmica reservadas para os casos em que houver hemoconcentração.

Resposta: Alternativa C.