Dica do autor: O Sangramento Uterino Anormal (SUA) precisa ser interpretado pelo padrão temporal e pelo volume para guiar a hipótese diagnóstica. Na prática, a classificação funcional mais útil é a que separa distúrbios estruturais (P: Pólipos; A: Adenomiose; L: Leiomioma; M: Malignidade/hiperplasia) daqueles não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). O pulo do gato é bater o olho no padrão: sangramento prolongado (aumento da duração) e/ou em grande volume geralmente indica alteração da cavidade endometrial — miomas submucosos e intramurais e pólipos estão no topo da lista; miomas subserosos tendem a causar sintomas compressivos e pouco efeito sobre o sangramento. Sangramentos intermitentes ou spotting antes/entre ciclos costumam apontar para alterações ovulatórias (defeito lúteo/insuficiência lútea) ou para disfunções endometriais; ciclos anovulatórios com estrogênio não contraposto podem produzir sangramentos irregulares e às vezes volumosos. Por fim, a metrorragia em mulher jovem é sinal de alerta, mas não é diagnóstico de câncer por si só — é uma indicação para investigação (exame físico, ultrassom transvaginal, e, quando indicado, histeroscopia/biopsia).

Alternativa A: INCORRETA. Sangrar por 3 dias em volume normal com pequeno fluxo por mais 7 dias representa um sangramento prolongado. A insuficiência lútea costuma cursar com spotting pré-menstrual ou ciclos curtos/irregulares devido ao suporte de progesterona inadequado na fase lútea, levando frequentemente a sangramentos intermenstruais e infertilidade. Ela não é a causa clássica de uma menstruação inicialmente normal que se prolonga por mais 7 dias; esse quadro é mais sugestivo de alteração estrutural do endométrio, como mioma submucoso ou intramural que distorce a cavidade.

Alternativa B: INCORRETA. Pequeno sangramento por 4 dias antes do fluxo normal é mais compatível com spotting pré-menstrual — isso pode ocorrer em defeito lúteo (insuficiência progestagênica) ou em fase de anovulação com instabilidade endometrial. A insuficiência estrogênica, ao contrário, está associada a atrofia endometrial e geralmente a sangramentos escassos ou ausência de ciclo (ex.: menopausa, anorexia, hipogonadismo), não a um padrão de spotting pré-menstrual seguido de menstruação normal.

Alternativa C: CORRETA. Quando um ciclo que era previamente normal passa a ter aumento da duração do sangramento, devemos pensar em causas que alterem a cavidade endometrial. Miomas intramurais próximos ao endométrio podem aumentar a superfície endometrial e alterar o fluxo e a duração, levando a menorragia ou sangramento prolongado. Embora os miomas submucosos sejam os que mais causam sangramento intenso, intramurais que distorcem a cavidade também produzem esse quadro clínico. Portanto, essa alternativa descreve de forma adequada a alteração clínica sugerida por miomas intramurais.

Alternativa D: INCORRETA. Miomas subserosos localizam-se na superfície externa do útero e, em geral, não distorcem a cavidade endometrial; por isso, costumam provocar sintomas compressivos (dor, sensação de massa, compressão vesical/intestinal) e não são a principal causa de aumento do volume menstrual. Aumento do volume com duração preservada aponta mais para miomas submucosos ou intramurais que interferem no endométrio, e não para subserosos.

Alternativa E: INCORRETA. Metrorragia (sangramento fora do período menstrual) é um sinal de alarme e exige investigação, mas não é diagnóstico de carcinoma endometrial por si só — sobretudo em mulheres jovens de 35 anos. Em mulheres pós‑menopáusicas metrorragia tem maior valor preditivo para malignidade. Em idades reprodutivas, causas benignas (pólipos, miomas, ovulatórias, iatrogênicas) são muito mais comuns.

Resposta: Alternativa C