Nível de dificuldade: Moderado
Dica do Expert: Toda análise de gasometria, deve seguir um passo a passo para não errar! No artigo "Abordagem diagnóstica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base", o autor Paulo Rocha traz um passo a passo de forma bem didática. Antes de seguirmos, precisamos ter em mente os valores de referências dos parâmetros gasométricos. Essa questão em especial já facilitou trazendo esses valores, mas nem sempre isso acontece, por isso é importante que você os tenha em mente. Vamos começar! PRIMEIRO PASSO: análise do pH. O pH 7,45 é alcalemia. Portanto, nossa paciente tem acidemia (pH 7,21). SEGUNDO PASSO: Determinar se o distúrbio primário é metabólico ou respiratório. Existem duas situações que causam acidemia: diminuição do bicarbonato/HCO3 (acidose metabólica) ou aumento do gás carbônico/CO2 (acidose respiratória). Nossa paciente tem diminuição do HCO3, portanto, estamos diante de uma acidose metabólica. TERCEIRO PASSO: precisamos avaliar se a resposta secundária (ou compensatória) está adequada. Sabemos que numa tentativa de proteger o pH, todo distúrbio primário gera uma resposta secundária: quando o distúrbio primário é metabólico, a resposta secundária é respiratória e vice-versa. Para tal, existem fórmulas que determinam, no caso da acidose metabólica, qual seria a PCO2 esperado. Essa fórmula é chamada de equação de winter: (1,5xHCO3) + 8, sendo que o valor encontrado pode variar entre + 2 e -2. Então vamos calcular a PCO2 esperada nessa paciente: 1,5 x 14 +8= 29 (podendo variar dentre 27-31). A PCO2 da paciente é de 30, portanto, está dentro do esperado, ou seja, temos uma resposta compensatória satisfatória, sem um distúrbio respiratório associado. QUARTO PASSO: Calcular o ânion gap (AG) através da fórmula: AG= Na - (HCO3+Cl). O valor normal varia entre 8-12. O cálculo do AG é importante para nos ajudar a procurar a etiologia da acidose metabólica. Vamos calcular: AG= 136- (100+14) = 22. Portanto, estamos diante de uma ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP ELEVADO. As principais etiologias são: acidose lática (sepse, choque, PCR, convulsão), cetoacidose (diabética, alcoólica, jejum prolongado), uremia, intoxicação (salicilatos, metanol). Portanto, dentre as opções na alternativa, a que se encaixa no distúrbio metabólico da paciente é o choque séptico.
Alternativa A: INCORRETA. A acidose metabólica por hiper-hidratação com solução fisiológica (NaCl 0,9%) é uma causa de acidose metabólica hiperclorêmica.
Alternativa B: INCORRETA. Inibidores da anidrase carbônica como a acetazolamida (diurético, usado no glaucoma), causa acidose metabólica hiperclorêmica.
Alternativa C: INCORRETA. Como vimos no passo a passo, a paciente não tem nenhum distúrbio respiratório.
Alternativa D: INCORRETA. Uma etiologia importante de acidose metabólica hiperclorêmica é a acidose tubular renal IV (ATR IV) que cursa com hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Com menos aldosterona, acontece menos troca do sódio tubular pelo H+ sanguíneo, levando a um acúmulo de H+ no sangue e consequente acidose..
Alternativa E: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa correta: Letra E