Dica do autor: Sintomas e exames sugerem síndrome de Cushing dependente de ACTH. O caminho diagnóstico é: confirmar hipercortisolismo (cortisol livre urinário, cortisol salivar noturno e/ou teste de 1 mg de dexametasona), estabelecer se é ACTH-dependente (dosagem de ACTH) e, estando ACTH elevado, diferenciar doença de Cushing (hipófise) de ACTH ectópico. Dois testes dinâmicos úteis: o teste de estímulo com CRH e o com desmopressina; tumores corticotróficos hipofisários costumam responder com aumento de ACTH e cortisol a esses estímulos por expressarem receptores funcionais de CRH e vasopressina (V3/V1b), enquanto a maioria das neoplasias ectópicas não responde. O teste de alta dose de dexametasona (8 mg) costuma suprimir o cortisol sérico em doença de Cushing (regra prática: supressão ≥50% do cortisol basal sugere origem pituitária), já no ACTH ectópico geralmente não há supressão. Quando a imagem de hipófise é inconclusiva (microadenoma pequeno pode passar despercebido), o pulo do gato é o cateterismo seletivo dos seios petrosos inferiores (IPSS): presença de gradiente central/periférico de ACTH (razão >2 em basal ou >3 após CRH) confirma origem pituitária; ausência desse gradiente aponta para fonte ectópica — embora haja exceções e armadilhas técnicas. Pseudo-Cushing (p. ex. alcoolismo, depressão grave) pode mimetizar hipercortisolismo; nesses casos, a correlação clínica e exames dinâmicos ajudam, mas às vezes é preciso tratar a condição de base e reavaliar antes de rotular como Cushing verdadeiro. Fique ligado: nenhum teste isolado é perfeito; a combinação dos achados clínicos, exames bioquímicos, testes dinâmicos e IPSS é o que fecha o diagnóstico e orienta para cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve o conjunto clássico para doença de Cushing de origem hipofisária: resposta aumentada de ACTH e cortisol aos estímulos com CRH e desmopressina (positivo em adenomas corticotróficos), supressão significativa (>≈50%) com dexametasona em dose alta (8 mg) e gradiente central/periférico de ACTH ao IPSS. Quando esses três achados aparecem juntos, a probabilidade de doença de Cushing hipofisária é muito alta e orienta cirurgia hipofisária como tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de resposta ao CRH orienta para fonte ectópica de ACTH, mas uma ressonância magnética de hipófise normal não confirma o diagnóstico de ACTH ectópico por si só. Microadenomas hipofisários podem não ser visíveis na RM, e, nesses casos, IPSS é necessário para diferenciar hipotálamo/hipófise de origem ectópica. Portanto, RM normal + falta de resposta ao CRH são sugestivos, mas insuficientes para confirmação.

Alternativa C: INCORRETA. A ausência de gradiente central/periférico no cateterismo dos seios petrosos inferiores aponta mais para fonte ectópica de ACTH do que para pseudo-Cushing. O pseudo-Cushing é um cenário clínico (p. ex. alcoolismo, depressão) que pode produzir hipercortisolismo funcional, mas o IPSS foi desenvolvido para distinguir doença hipofisária de ACTH ectópico; ausência de gradiente não é classicamente usada para afirmar pseudo-Cushing — ao contrário, sugere investigar tumor ectópico.

Alternativa D: INCORRETA. RM hipófise normal e ausência de resposta ao CRH/desmopressina não afastam de forma segura a doença de Cushing; pelo contrário, na dúvida é indicado IPSS para confirmar ou excluir origem hipofisária. Além disso, alguns adenomas pequenos podem não responder tipicamente ou não serem visualizados na imagem. Portanto esses achados não são suficientes para afastar o diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Ausência de resposta aos testes de estímulo e realização de tomografia de tórax não são, isoladamente, suficientes para confirmar síndrome do ACTH ectópico. É necessário demonstrar a fonte ectópica (lesão à imagem compatível e idealmente confirmação histológica) e excluir a possibilidade de falso-negativos/positivos dos testes dinâmicos. A abordagem é multimodal e frequentemente requer IPSS, além de imagens direcionadas (TC/tecnologias de imagem funcional) para localizar o tumor.

Resposta: Alternativa A