Dica do autor: O pulo do gato aqui é separar sintoma de manejo imediato. Mulher de 50 anos com fogachos e aumento do sangramento menstrual chega com duas questões: sintomas vasomotores que podem merecer terapia hormonal e sangramento uterino anormal que precisa ser investigado antes de qualquer reposição com estrógeno. Em mulheres perimenopáusicas ou na transição, sangramento aumentado pode refletir anovulação crônica, pólipos, miomas, hiperplasia endometrial ou carcinoma endometrial — e a obesidade aumenta o risco de hiperplasia por maior conversão periférica de androgênios em estrógeno. Portanto, não se começa terapia estrogênica sem excluir patologia endometrial. A avaliação inicial prática inclui teste de gravidez quando aplicável, exame clínico, pesquisa de coagulação se houver suspeita, e principalmente avaliação do endométrio por ultrassonografia transvaginal; se a imagem ou o quadro clínico sugerirem risco (espessura aumentada ou sangramento persistente/irregular), realiza-se amostragem endometrial (aspiração ambulatorial ou histeroscopia com biópsia). Só depois de excluir lesão endometrial pode-se pensar em TRH: se a paciente tem útero e for indicado estrógeno, sempre associar progestógeno para proteger o endométrio — ou considerar dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel quando o objetivo também for controlar sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar somente com progestógenos não é a abordagem padrão para tratar fogachos; progestágenos isolados podem aliviar vagamente sintomas vasomotores em alguns casos, mas não são a primeira linha. Além disso, diante de sangramento uterino aumentado, a prioridade é investigar a causa do sangramento antes de introduzir qualquer terapia hormonal, isolada ou combinada.

Alternativa B: INCORRETA. Começar TRH com estrógeno+progestógeno em paciente com sangramento aumentado pode mascarar ou agravar uma lesão endometrial se houver hiperplasia ou neoplasia. Mesmo que a mulher tenha útero e, em condições habituais, precise de progestógeno associado ao estrógeno para proteção endometrial, o correto é primeiro descartar patologia endometrial que explique o sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir colpocitologia (Papanicolau) e mamografia pode fazer parte do rastreamento conforme a idade, mas nenhum desses exames substitui a avaliação do endométrio. O Papanicolau detecta lesões cervicais, não patologia endometrial; mamografia avalia mama. E iniciar TRH sem investigar o endométrio continua sendo uma falha. Portanto, essa alternativa erra ao sugerir que esses exames sejam suficientes antes de começar reposição.

Alternativa D: CORRETA. Investigar o endométrio antes de iniciar TRH é a atitude certa. Na prática, faz-se ultrassonografia transvaginal para avaliar espessura e presença de lesões; em casos de sangramento persistente, espessamento suspeito ou imagem inconclusiva, faz-se amostragem endometrial (biópsia por aspiração ou histeroscopia). Só com patologia endometrial excluída pode-se planejar reposição: mulheres com útero que vão receber estrógeno devem receber também progestágeno (ou DIU-LNG) para proteção endometrial, e a escolha do esquema dependerá do quadro clínico e da investigação realizada.

Resposta: Alternativa D