Dica do autor: Aqui o pulo do gato é correlacionar os sinais semiológicos de percussão, ausculta e frêmito tóraco‑vocal com o comportamento da linha média. Dullness (macicez) à percussão + redução do murmúrio vesicular e do frêmito indicam presença de líquido ou consolidação volumosa. O detalhe que define a direção do problema é o desvio do ictus/linha média: quando há perda de volume pulmonar (atelectasia), a linha média desvia para o mesmo lado (ipsilateral); quando há acúmulo de conteúdo pleural com efeito de massa (derrame pleural grande ou pneumotórax sob tensão), costuma ocorrer desvio contralateral. Pneumotórax costuma apresentar timpanismo/hiperressonância à percussão, não macicez. Em paciente tabagista com quadro subagudo de dispneia progressiva e sinais de macicez + desvio para o lado oposto, a hipótese de derrame pleural volumoso — muitas vezes de etiologia maligna (carcinomatose pleural) — sobe no topo da lista. O caminho prático: radiografia de tórax (PA e perfil ou decúbito lateral), ultrassom à beira-leito e toracocentese diagnóstica/terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. DPOC com pneumonia lobar geralmente não provoca macicez difusa do hemotórax com desvio contralateral do ictus. Consolidação lobar pode gerar macicez e murmúrio broncovascular, e frequentemente há aumento do frêmito na área consolidada, não sua ausência total. Além disso, a consolidação isolada não tende a deslocar a linha média para o lado oposto — se há desvio, costuma ser para o mesmo lado quando há atelectasia associada por obstrução.

Alternativa B: CORRETA. Derrame pleural volumoso provoca macicez à percussão, redução do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco‑vocal no lado acometido. Se o derrame for grande, exerce efeito de massa e empurra as estruturas mediastinais para o lado contralateral — exatamente o descrito (desvio do ictus para a esquerda, quando o problema é à direita). Em um tabagista, a causa mais suspeita de derrame pleural exsudativo progressivo é doença neoplásica pleural (carcinomatose) ou câncer pulmonar com derrame maligno.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor endobrônquico que provoca atelectasia do pulmão direito leva a perda de volume e, portanto, desvio da linha média para o mesmo lado (desvio ipsilateral). Clinicamente há macicez e redução de murmúrio e frêmito, porém o achado-chave aqui é o desvio para o lado oposto — incompatível com atelectasia por obstrução brônquica do mesmo pulmão descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax espontâneo causa diminuição do murmúrio e do frêmito, mas na percussão o som tende à hiperressonância ou timpânica, não à macicez. Apenas no pneumotórax sob tensão haveria desvio contralateral do mediastino, mas ainda assim a percussão não seria maciça. Portanto os achados não batem com pneumotórax.

Alternativa E: INCORRETA. Atelectasia do pulmão esquerdo por aspiração causaria sinais localizados no hemitórax esquerdo (macicez e redução de murmúrio nesse lado) e desvio do mediastino para o lado esquerdo (ipsilateral). O enunciado descreve alterações no hemitórax direito com desvio para a esquerda — ou seja, o problema está à direita e empurra a linha média para a esquerda, não condizente com atelectasia esquerda.

Resposta: Alternativa B