Dica do autor: Paciente com abdome em tábua e sinais de instabilidade hemodinâmica tem quadro clínico clássico de peritonite generalizada, frequentemente decorrente de perfuração de víscera oca — entre as causas, a perfuração de úlcera péptica é uma das mais comuns. O manejo inicial é objetivo: estabilizar o paciente (A-B-C), iniciar reposição volêmica agressiva, monitorização, correção de distúrbios ácido‑básicos, analgesia e antibioticoterapia empírica de amplo espectro se houver suspeita de perfuração. Em termos de diagnóstico por imagem, o exame rápido e disponível que confirma pneumoperitônio é a radiografia simples em ortostatismo (ou decúbito lateral com raios horizontais), que mostra ar livre sub‑diafragma; a tomografia com contraste é mais sensível e detalhada, útil para planejar conduta cirúrgica, mas não deve atrasar a intervenção em paciente instável. No tratamento da perfuração por úlcera gástrica, a cirurgia (sutura simples e/ou ressecção dependendo do caso) associada a medidas clínico‑farmacológicas (inibidor de bomba de prótons e erradicação de Helicobacter pylori quando presente) é o caminho. Sobre a fisiopatologia das úlceras gástricas e indicação de vagotomia: nem toda úlcera está associada à hipersecreção ácida. A classificação clássica por topografia funcional (tipos I a V) ajuda a decidir a necessidade de procedimento definitivo sobre a secreção; os tipos I (corpo, curvatura menor) e IV (próximas ao cárdia) costumam não estar relacionados à hipersecreção e, portanto, não requerem vagotomia como rotina. Vagotomia é indicada em fases específicas, principalmente em úlceras associadas à alta secreção ácida (por exemplo tipos II e III), ou quando há recorrência apesar de terapia médica adequada.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada com contraste é muito sensível e traz informações valiosas sobre local e extensão da perfuração, abscessos e inflamação, mas não é o exame de escolha imediato em todo caso. No contexto de abdome agudo com peritonite franca e paciente com instabilidade, a radiografia simples em ortostatismo (ou decúbito lateral) é o exame mais rápido para detectar pneumoperitônio. A TC é excelente quando o paciente está estável ou para planejamento cirúrgico, mas não deve atrasar a resolução cirúrgica em instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidores da bomba de prótons são importantes no manejo de úlcera péptica, mas no caso de perfuração com peritonite generalizada não basta prescrever PPI e observar. Trata‑se de emergência cirúrgica: estabilização e intervenção (sutura com ou sem patch de omento, ou ressecção se indicado) são frequentemente necessárias. O PPI é complemento pós‑operatório e parte da terapia adjuvante, não terapia expectante diante de abdome em tábua e choque séptico potencial.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento para Helicobacter pylori é indicado quando há diagnóstico de infecção associada a doença ulcerosa; erradicar H. pylori reduz recidiva de úlcera e complicações. Negar tratamento ao H. pylori é um erro. Em perfuração, a erradicação pode ser programada no pós‑operatório após estabilização, associada a PPI, conforme confirmação diagnóstica.

Alternativa D: CORRETA. Correto. A classificação topográfica/funcional das úlceras gástricas distingue lesões que estão ou não associadas à hipersecreção ácida. Tipos I (corpo, curvatura menor) e IV (próximas ao cárdia) não costumam ter relação com níveis elevados de ácido e, por isso, a vagotomia não é rotineiramente necessária. Vagotomia tem indicação seletiva, mais freqüente em úlceras associadas a hipersecreção (por exemplo tipos II e III) ou em recidiva após tratamento adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Ao contrário do que afirma a alternativa, os raios‑X simples de abdome e tórax em ortostatismo são úteis e frequentemente diagnósticos para pneumoperitônio, mostrando ar livre sub‑diafragma. São exames rápidos, de baixo custo e muito úteis na sala de emergência; a ausência de ar livre na radiografia não exclui perfuração, mas dizer que não ajudariam é equivocado.

Resposta: Alternativa D