Dica do autor: Quando o paciente pós bypass gástrico em Y de Roux apresenta icterícia, colúria e prurido com imagem de coledocolitíase, estamos diante de uma obstrução das vias biliares extra-hepáticas. O pulo do gato é lembrar que a via endoscópica convencional (CPRE transoral) fica praticamente inviável após Y de Roux clássico, pela perda do acesso ao duodeno por via oral. As alternativas práticas são: técnicas endoscópicas assistidas por enteroscópio (double-balloon, single-balloon ou spiral), ERCP transgástrica assistida por laparoscopia, ou soluções cirúrgicas diretas no mesmo tempo da colecistectomia — entre elas a papilotomia transduodenal (ou transduodenal sphincterotomy) ou a exploração direta do colédoco (coledocotomia). A escolha leva em conta a disponibilidade local, experiência da equipe, diâmetro do colédoco, características das pedras e condição clínica do paciente. Na prática, quando a CPRE não é factível e há coledocolitíase sintomática, a colecistectomia associada à papilotomia transduodenal é uma solução definitiva e segura, evitando múltiplos procedimentos e resolvendo a origem e a via obstrutiva num mesmo tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistostomia é uma medida temporária indicada em pacientes críticos ou instáveis, como controle de sepse biliar quando o risco cirúrgico é alto. Ela não trata cálculos no colédoco nem resolve a obstrução da via biliar; portanto, em um paciente estável com coledocolitíase evidente, é inadequada como conduta definitiva.

Alternativa B: CORRETA. Colecistectomia associada à papilotomia transduodenal é a conduta adequada aqui. Em pacientes com anatomia pós-Roux em que a CPRE transoral não é viável, a papilotomia transduodenal permite acesso cirúrgico direto ao esfíncter de Oddi por via duodenal, promovendo desobstrução e extração de cálculos, e simultaneamente a colecistectomia elimina a fonte. É uma solução definitiva e com boa segurança quando realizada por equipe experiente.

Alternativa C: INCORRETA. CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) seguida de colecistectomia é o padrão-ouro em pacientes com anatomia normal. No entanto, após Y de Roux a CPRE transoral convencional não alcança o ampula; só seria possível com enteroscopia assistida ou ERCP transgástrica laparoscopicamente assistida — técnicas que exigem equipamento e expertise específicos e não são a opção de primeira linha rotineira em todos os centros. Assim, a alternativa apresentada como escrita normalmente não é factível na prática do caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia com coledocotomia e exploração das vias biliares seguida de coledocorrafia primária é uma opção válida em centros com experiência, especialmente quando há cálculo grande impactado ou falha de outras técnicas. Porém é mais invasiva que a papilotomia transduodenal e costuma ser reservada quando a desobstrução por via duodenal não é possível ou quando há necessidade de exploração direta do canal biliar. Não é a conduta preferencial inicial quando a papilotomia transduodenal pode ser realizada.

Resposta: Alternativa B