Dica do autor: Quando você vê um paciente com bradicardia sintomática e dissociação AV completa (ondas P independentes dos QRS) está diante de um bloqueio atrioventricular de alto grau — classicamente o bloco AV de terceiro grau. O risco imediato é a perda de ritmo eficaz e queda do débito cardíaco, com síncope (ataques de Stokes–Adams), hipotensão e insuficiência respiratória por baixo débito. O pulo do gato no manejo agudo é reconhecer instabilidade hemodinâmica e pensar em terapia que restabeleça frequência e sincronismo de maneira rápida e previsível: marca‑passo temporário. Na emergência, o marca‑passo transcutâneo (rápido, de campo) serve como ponte imediata; se houver necessidade de ritmo temporário mais estável e/ou prolongado, coloca‑se marca‑passo transvenoso. Drogas como atropina ou catecolaminas podem ser usadas como medida temporizadora quando o pacing não está disponível imediatamente, mas não substituem o pacing em bloqueios infranodais ou quando o paciente está instável. Fique ligado: programação de marca‑passo definitivo é coisa para quando o paciente estiver estabilizado e a etiologia for esclarecida; não é conduta de emergência.

Alternativa A: CORRETA. Marca‑passo provisório (transcutâneo ou transvenoso) é a melhor terapia inicial em bloqueio AV completo sintomático e instável. O objetivo é restaurar frequência e débito cardíaco rapidamente. Transcutâneo é imediato (é colocar os pads e iniciar pacing), ideal como bridge; transvenoso (cateter via veia central até ventrículo) fornece captura mais confortável e confiável para uso contínuo até implante definitivo. Em pacientes com síncope, tontura e sinais de baixo débito, pacing temporário salva vidas e é preferível a depender apenas de drogas.

Alternativa B: INCORRETA. Programar marca‑passo definitivo eletivo só faz sentido depois do paciente estar hemodinamicamente estável, com investigação e decisão sobre o tipo de dispositivo. Aqui temos instabilidade aguda (síncope, taquipneia por esforço, FC 40 bpm e dissociação AV) — não dá para deixar para eletivo. Primeiro faz‑se pacing temporário; depois se confirmada indicação permanente, programa‑se o implante definitivo.

Alternativa C: INCORRETA (em grande parte dos casos). Atropina (0,5–1 mg IV bolus, repetível até 3 mg) pode ser tentada rapidamente, especialmente se suspeitar de bloqueio por aumento do tônus vagal ou bloqueio nodal. Porém, em bloco AV completo geralmente o bloqueio é infranodal (fascicular) e a resposta à atropina é limitada ou ausente. Além disso, quando o paciente está instável, atropina não é solução definitiva — pode atrasar a aplicação do pacing temporário. Então é medida temporária/diagnóstica, não a melhor terapia nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA (adjunta, mas não ideal como primeira escolha). Dopamina em infusão pode aumentar frequência e pressão arterial e, portanto, ser usada temporariamente quando não há disponibilidade imediata de marca‑passo. Dose inicial típica para suporte hemodinâmico fica entre 2–20 mcg/kg/min (efeitos cronotrópicos em doses intermediárias). Contudo, em bloqueio AV completo a eficácia é variável e menos previsível do que o pacing. Além disso, catecolaminas aumentam demanda miocárdica e arritmogenicidade; logo, são medidas provisórias, não a melhor terapia definitiva para este caso.

Alternativa E: INCORRETA (também temporizadora). Epinefrina em infusão melhora frequência e perfusão, sendo opção quando o pacing não está disponível imediatamente. Ainda assim, assim como dopamina, é paliativa: não corrige a dissociação AV e tem efeitos adversos (taquiarritmias, isquemia). Em pacientes com bloqueio AV completo e sinais de instabilidade, o pacing temporário continua sendo a conduta mais efetiva e indicada.

Resposta: Alternativa A