Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que creatinina sérica elevada sugere comprometimento da função renal, e isso muda totalmente a escolha terapêutica. Metformina é excelente como primeira linha para diabetes tipo 2, mas acumula-se em insuficiência renal, elevando o risco — raro, porém grave — de acidose láctica. Hoje a prática é trabalhar com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe): metformina é contraindicada quando TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 e deve ser usada com cautela e ajuste de dose quando TFGe está entre 30–45; acima disso, continua indicada. Já IECAs e BRA são, na verdade, benéficos em diabéticos hipertensos com lesão renal por seu efeito antiproteinúrico e nefroprotetor, desde que haja monitorização de creatinina e potássio (pequeno aumento de creatinina até 30% é esperado e aceitável). Estatinas são indicadas em diabéticos com risco cardiovascular elevado e não são contraindicadas por insuficiência renal leve-moderada — pelo contrário, reduzem eventos cardiovasculares. Então, na prática de prova: creatinina 2,2 mg/dL é um sinal de função renal claramente alterada e o pulo do gato é não usar metformina nesse cenário.

Alternativa A: INCORRETA. Losartan (BRA) é apropriado para este paciente. Em diabéticos hipertensos com comprometimento renal, os bloqueadores do sistema renina‑angiotensina reduzem proteinúria e retardam a progressão da nefropatia. Deve-se monitorar creatinina e potássio após início ou ajuste de dose, pois pode haver aumento transitório da creatinina e risco de hiperpotassemia; porém, com potássio de 4,3 mEq/L e sem outras contraindicações (ex.: estenose das artérias renais bilaterais), o losartan é indicado e traz benefício cardiovascular e renal.

Alternativa B: INCORRETA. Sinvastatina (estatina) é indicada: este paciente tem LDL elevado (158 mg/dL), é diabético e tem múltiplos fatores de risco cardiovascular (obesidade, hipertensão, colesterol alto). Em insuficiência renal crônica estágios precoces a moderados, estatinas permanecem indicadas para reduzir risco cardiovascular; não há contraindicação absoluta por creatinina aumentada. Atenção a interações medicamentosas e ajuste de dose conforme perfil, mas, no fim das contas, a estatina é bem-vinda.

Alternativa C: INCORRETA. Enalapril (IECA) também é indicado e tem papel nefroprotetor em diabéticos, diminuindo proteinúria e retardando progressão da doença renal. Assim como os BRA, exige acompanhamento de creatinina e potássio; um aumento de creatinina até ~30% após início pode ser tolerado. Contraindicações específicas incluem estenose bilateral da artéria renal ou história de angioedema prévio, mas pelo quadro apresentado não há motivo para excluir o enalapril.

Alternativa D: CORRETA. Metformina não deve ser utilizada neste caso. Com creatinina de 2,2 mg/dL há indicação de função renal significativamente reduzida — e aí a metformina cresce de volume no organismo e eleva o risco de acidose láctica. Mesmo que a frequência seja baixa, a gravidade é alta, por isso a recomendação prática em provas: evitar metformina em pacientes com insuficiência renal moderada a grave. Em paciente com função renal claramente alterada, a conduta é suspender metformina e considerar insulina ou outras alternativas seguras para controle glicêmico.

Resposta: Alternativa D