Dica do autor: Hemorragia digestiva alta com grande volume e choque costuma resultar de lesão arterial de grande calibre na região gastroduodenal. Em jovens sem uso crônico de anti-inflamatórios e sem sinais de hepatopatia, a causa mais provável é a doença ulcerosa péptica, especialmente a úlcera duodenal, que tem associação forte com Helicobacter pylori e acomete mais pacientes jovens. O pulo do gato é identificar o padrão: varizes esofágicas estão relacionadas à hipertensão portal e história de doença hepática; Mallory–Weiss surge após vômitos intensos e costuma sangrar menos; neoplasia gástrica causa perda crônica e anemia, raramente choque por sangramento maciço como primeira manifestação. Na prática, depois da ressuscitação inicial (vias calibrosas, soro, hemocomponentes conforme necessidade), a endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico e terapêutico de escolha para localizar e tratar a fonte (injetar adrenalina, realizar hemoclipagem, coagulação térmica), lembrando que úlcera duodenal pode sangrar de forma aguda e volumosa ao erodir a artéria gastroduodenal ou seus ramos.

Alternativa A: INCORRETA. Varizes de esôfago causam hematêmese volumosa, mas estão fortemente associadas a cirrose, sinais de hepatopatia (ictéria, ascite, história de álcool em padrão crônico) e etiologia de hipertensão portal. No paciente jovem que não tem consumo alcoólico compatível com cirrose e sem sinais crônicos, varizes são menos prováveis. Além disso, o manejo inicial difere (vasopressores específicas, ligadura endoscópica), então é uma hipótese que se considera quando há antecedentes sugestivos.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera gástrica também pode sangrar e até provocar choque, mas costuma estar ligada a fatores de risco como uso de AINEs, idade avançada e doença crônica. Em populações jovens sem uso de anti-inflamatórios, a úlcera duodenal é epidemiologicamente mais comum. Além disso, a úlcera gástrica tem maior risco de associação com neoplasia quando localizada no estômago, o que muda o raciocínio diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer gástrico costuma apresentar quadro insidioso: perda de peso, disfagia tardia, anorexia, anemia crônica por perda oculta. Hemorragia maciça como primeira manifestação é incomum, especialmente em paciente jovem. Portanto, neoplasia é uma possibilidade remota nesse cenário agudo e com esse perfil etário.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera duodenal é a causa mais provável aqui. Ela é mais frequente em adultos jovens, frequentemente associada a H. pylori, e pode provocar sangramento arterial importante ao erodir ramos da artéria gastroduodenal, levando a hematêmese volumosa e choque hipovolêmico. O padrão clínico e epidemiológico bate com esse diagnóstico, e a conduta é ressuscitação seguida de endoscopia urgente para diagnóstico e tratamento endoscópico hemostático.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Mallory–Weiss corresponde a lacerações mucosas no jato cricofaríngeo/união gastroesofágica após vômitos intensos e repetidos; o sangramento costuma ser de menor volume e autolimitado na maioria dos casos. A presença de choque hipovolêmico por hematêmese maciça sem relato de vômitos profusos prévios torna essa hipótese pouco compatível.

Resposta: Alternativa D