Dica do autor: O quadro de início súbito com cefaleia muito intensa, seguida de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico focal, é clássico para hemorragia intracerebral ou hemorragia subaracnoide, e não pode ser presumido como isquêmico na triagem inicial. O pulo do gato é lembrar que a conduta muda totalmente com base na imagem: trombólise e antiagregação são contraindicadas na hemorragia; já a redução agressiva e imediata da pressão arterial, sem controle, pode reduzir perfusão cerebral em áreas penumbra nos acidentes isquêmicos ou até piorar a isquemia global. A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha imediato para diferenciar isquemia de sangramento. Enquanto não houver imagem, trate como hemorragia até prova em contrário: evitar trombólise, evitar administração empírica de AAS e evitar manobras de queda pressórica vigorosa. Se confirmado sangramento, avaliar reversão de anticoagulação, escala de gravidade, controle tensional cuidadoso (alvo moderado, dependendo da pressão inicial) e avaliação neurossurgica/UTI neurológica.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva costuma ocorrer com níveis pressóricos muito altos e sinais difusos (cefaleia, confusão, visão borrada, convulsões) e não tipicamente com hemiparesia franca e rebaixamento tão abrupto de consciência. Além disso, nifedipina sublingual é prática ultrapassada e perigosa: causa queda pressórica muito rápida e variabilidade hemodinâmica, podendo agravar lesão cerebral. Nas emergências neurológicas usamos nitratos ou agentes IV tituláveis (labetalol, nicardipino) quando indicado, e sempre com monitorização — nunca nifedipina sublingual como rotina.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o tempo de janela (2 horas) seja compatível com trombólise para AVC isquêmico, a presença de cefaleia súbita e queda do nível de consciência levanta forte suspeita de hemorragia cerebral. A trombólise só pode ser feita após exclusão de sangramento por tomografia sem contraste. Administrar ativador de plasminogênio sem imagem é erro grave. Portanto, antes de pensar em trombólise, faça TC de crânio para guiar a conduta.

Alternativa C: INCORRETA. Aspirina em dose alta é indicada em AVC isquêmico quando trombólise não está indicada, mas é contraindicada na suspeita de hemorragia intracerebral até que a imagem exclua sangramento. Nitroprussiato de sódio não é escolha de primeira linha no contexto de sangramento intracraniano: pode aumentar pressão intracraniana por vasodilatação cerebral e exige cuidados e monitorização rigorosos; além disso, não se recomenda redução agressiva e indiscriminada da pressão. O controle pressórico em caso de hemorragia é necessário, mas deve ser feito de forma controlada e orientada por metas, não com nitroprussiato de rotina para qualquer caso.

Alternativa D: CORRETA. É a conduta certa: diante de quadro sugestivo de acidente vascular cerebral hemorrágico, o passo inicial é imagem — tomografia computadorizada de crânio sem contraste — para confirmar o diagnóstico. Enquanto se investiga, evita-se redução vigorosa da pressão arterial: a abordagem é cuidadosa, com metas e agentes IV de fácil titulação quando necessários. Evitar antitrombóticos e trombólise até confirmação, avaliar reversão de anticoagulação se presente, monitorizar neuro e buscar suporte neurocirúrgico. Em resumo: suspeita de hemorragia -> TC urgente + manejo tensional prudente.

Resposta: Alternativa D