Dica do autor: Na clínica do DPOC o pulo do gato é estratificar o paciente por sintomas e risco de exacerbações. Sintoma crônico (dispneia, tosse, sibilância) + história de exacerbações (duas no último ano) coloca o paciente em risco aumentado de novas exacerbações. O objetivo do tratamento de manutenção é reduzir sintomas, melhorar a capacidade de exercício e, sobretudo, prevenir exacerbações. As opções terapêuticas de base são broncodilatadores de longa ação (beta-2 agonistas — LABA — e anticolinérgicos — LAMA), usados isoladamente ou em combinação. Os corticosteroides inalados reduzem exacerbações em pacientes selecionados, especialmente quando há fenótipo com componente eosinofílico ou suspeita de sobreposição com asma; não são indicados isoladamente e seu uso crônico precisa ser ponderado pelos benefícios (redução de exacerbações) versus riscos (pneumonia, efeitos sistêmicos menores). Corticoide oral crônico não é estratégia de manutenção devido a efeitos adversos; é reservado para tratamento de exacerbações graves e, raramente, como último recurso em situações refratárias, com acompanhamento cuidadoso.

Alternativa A: INCORRETA. "Broncodilatador de longa ação." Embora broncodilatadores de longa ação (LABA ou LAMA) sejam a base do tratamento, em pacientes com história de duas exacerbações no ano o tratamento inicial apenas com um broncodilatador isolado costuma ser insuficiente. A monoterapia pode deixar o paciente exposto a maior risco de novas exacerbações. Portanto, apesar de parcialmente correta para pacientes menos sintomáticos e com baixo risco de exacerbação, aqui não atende ao perfil de alto risco.

Alternativa B: CORRETA. "Broncodilatador de longa ação associado à corticoide inalado." Para paciente sintomático com histórico de duas exacerbações no último ano, a associação de broncodilatador de longa ação com corticoide inalado é a conduta indicada para reduzir risco de novas exacerbações. O corticoide inalado potencializa a proteção contra exacerbações em pacientes com fenótipo que se beneficia desse componente anti-inflamatório (ex.: eosinofilia periférica, sinais de componente asmático ou exacerbações recorrentes). A escolha da via inalatória garante efeito local com menos efeitos sistêmicos do que corticoide oral. Resumindo: combinação de broncodilatador de longa ação + CI inalado é a alternativa que melhor se encaixa no quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. "Anticolinérgico de longa ação." Anticolinérgicos de longa ação (LAMA) são eficazes e muitas vezes preferíveis para reduzir exacerbações, mas novamente a monoterapia não é a melhor opção quando já houve duas exacerbações no ano. A alternativa ignora a necessidade de componente anti-inflamatório (CI inalado) ou de dupla broncodilatação (LAMA+LABA) que costuma ser considerada em pacientes mais graves ou com exacerbações recorrentes.

Alternativa D: INCORRETA. "Anticolinérgico de longa ação e corticoide oral." O corticoide oral não é terapia de manutenção rotineira por causa dos riscos sistêmicos importantes (osteoporose, ganho de peso, diabetes, infecções, etc.). Corticoide oral é indicado para cursos curtos durante exacerbações agudas, não como tratamento crônico. Além disso, a combinação proposta mistura um broncodilatador adequado com uma estratégia inadequada (corticosteroide oral contínuo), o que a torna incorreta.

Resposta: Alternativa B