Dica do autor: Na prática, o paciente idoso com distensão abdominal, vômitos ou náuseas, e ausência de eliminação de gases e fezes levanta imediatamente a suspeita de obstrução intestinal. O pulo do gato é identificar se há sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica — que exigiriam cirurgia de urgência — ou se é um quadro subagudo em que a imagem diagnóstica define melhor a conduta. Entre as causas em idosos, destacam-se neoplasias colônicas, vólvulos (especialmente de sigmoide em pacientes com constipação crônica), aderências (mais comuns após cirurgia prévia) e causas raras como hérnias internas. O exame físico e a radiografia simples de abdome são úteis e rápidos para saber se existe distensão com níveis hidroaéreos e se o intestino delgado está dilatado; porém, a tomografia abdominal com contraste é o exame que vai dizer com maior especificidade o nível da obstrução, a provável etiologia (massa, volvulus, asa de alça, estrangulamento) e sinais de isquemia. Ultrassom é limitado para lúmens cheios de ar, sendo pouco sensível em obstrução intestinal em adultos. No fim das contas, iniciar com radiografia é razoável, mas espere que a investigação avance para tomografia quando houver possibilidade, salvo contraindicações.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a hérnia interna pode ser descartada por ausência de cirurgia prévia é equivocada. Hérnias internas geralmente ocorrem por defeitos congênitos ou adquiridos da cavidade peritoneal e não dependem exclusivamente de cirurgias prévias; além disso, outras causas de obstrução (e até hérnias internas pós-inflamatórias) podem ocorrer sem história cirúrgica. Portanto, não se pode excluir essa hipótese apenas por ausência de cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. O vólvulo de sigmoide é, de fato, uma causa clássica em pacientes idosos com constipação crônica e distensão abdominal — é uma hipótese forte —, mas afirmar que parece ser o diagnóstico mais provável de forma categórica é prematuro. É uma hipótese plausível, porém o diagnóstico exige imagem (radiografia pode sugerir, tomografia confirma o "sinal do halo" ou o eixo de torção e avalia viabilidade). Logo, tratar como certeza sem exames diferenciais (neoplasia, obstrução por fecaloma, doença extrínseca) é arriscado.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal não é o primeiro exame de escolha na avaliação de obstrução intestinal em adulto com muito gás intraluminal — o aparelho é limitado pela presença de ar e pela distensão; além disso, não fornece informações confiáveis sobre nível de obstrução ou sinais de comprometimento vascular. Assim, ultrassom pode até ser útil em casos selecionados (criança, suspeita de apendicite ou em pacientes obstétricos), mas não aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A neoplasia de cólon pode sim não apresentar emagrecimento evidente, sobretudo em fases iniciais ou quando a apresentação é subaguda/obstrutiva localizada; portanto, a ausência de perda de peso não afasta a possibilidade de tumor. Em idosos com obstrução intestinal sem cirurgia prévia, a neoplasia é uma das principais causas e precisa ser considerada e investigada.

Alternativa E: CORRETA. Está certíssimo: na prática, costuma-se iniciar a avaliação com radiografia simples de abdome (porque é rápida e disponível e pode mostrar níveis hidroaéreos e padrão de obstrução), mas a tomografia abdominal será realizada para confirmar o nível, investigar a causa e avaliar sinais de estrangulamento ou isquemia, sendo o exame de escolha antes de uma decisão terapêutica mais definitiva.

Resposta: Alternativa E