Dica do autor: Na embolia pulmonar há um espectro de gravidade que vai do assintomático ao choque e morte súbita. O eixo da decisão terapêutica é o risco hemodinâmico: quando o paciente apresenta hipotensão persistente ou sinais de instabilidade circulatória (queda da PA, necessidade de vasopressores, choque), falamos em embolia pulmonar de alto risco — situação em que o tratamento imediato visa restaurar a perfusão pulmonar e aliviar a sobrecarga do ventrículo direito. A elevação de biomarcadores (troponina, BNP) e sinais de dilatação/hipocontratilidade do VD indicam lesão miocárdica e pior prognóstico, mas não substituem o critério clínico de instabilidade para empreender terapia reperfusora. A trombólise sistêmica é a medida de escolha em PE com instabilidade hemodinâmica, salvo contraindicações absolutas. Em pacientes com risco maior de sangramento por cirurgia recente, deve-se pesar o risco de hemorragia versus o risco iminente de morte por choque: alternativas como trombólise direcionada por cateter, embolectomia cirúrgica ou suporte extracorpóreo podem ser consideradas conforme disponibilidade local, porém, quando o paciente está em colapso, a trombólise sistêmica frequentemente é a opção de salvamento. É o clássico “pulo do gato”: priorizar a sobrevida imediata do paciente com PE maciça, planejando depois o manejo das complicações hemorrágicas.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para cateterismo cardíaco pressupõe o diagnóstico de síndrome coronariana aguda com oclusão coronariana aguda. No contexto da EP maciça, elevação de troponina e alteração hemodinâmica refletem sobrecarga e isquemia do ventrículo direito, não necessariamente um infarto do miocárdio tipo 1. A prioridade é reperfusão pulmonar rápida; angiografia coronária só é indicada se houver forte suspeita clínica/ECG sugestivo de isquemia coronariana concomitante ou angústia torácica típica sem outra explicação, o que não é o cenário narrado.

Alternativa B: CORRETA. Trata-se de embolia pulmonar de risco elevado com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) e biomarcadores positivos, situação clássica para trombólise sistêmica como terapia de escolha para reverter obstrução maciça e reduzir mortalidade imediata. Mesmo com cirurgia recente, se o paciente está em choque por EP maciça a trombólise é uma estratégia de salvamento — lembrando que deve-se avaliar risco de sangramento e, se disponível e tecnicamente viável, considerar alternativas (trombolise por cateter ou embolectomia) quando o risco cirúrgico ou hemorrágico for proibitivo.

Alternativa C: INCORRETA. A dupla antiagregação plaquetária é o pilar do tratamento da síndrome coronariana aguda com intervenção coronariana, não da embolia pulmonar. Antiplaquetários não dissolvem trombo pulmonar e não substituem anticoagulação plena; associá-los empiricamente aumenta muito o risco de sangramento sem benefício na EP. Aqui a prioridade é reperfusão do leito pulmonar (trombólise ou embolectomia), não terapia antiagregante.

Alternativa D: INCORRETA. O balão intra-aórtico não tem papel na falência ventricular direita por embolia pulmonar; sua ação beneficia principalmente o ventrículo esquerdo ao reduzir pós-carga e melhorar perfusão coronariana. No choque por EP, as opções de suporte mecânico mais relevantes são a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) como ponte para embolectomia e, quando possível, embolectomia cirúrgica ou intervenção percutânea. Portanto, IABP não é a conduta adequada.

Resposta: Alternativa B