Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da capacidade única do Strongyloides stercoralis de promover autoinfecção e de causar quadro de hiperinfecção em pacientes imunossuprimidos, especialmente sob uso prolongado de corticosteroides. Diferente de outros nematoides, o ciclo do Strongyloides permite que as larvas rhabditiformes no intestino se transformem em larvas filariformes infectantes que penetram novamente na mucosa intestinal ou pele, alcançam a circulação, migram para os pulmões e podem ser encontradas em escarro ou lavado broncoalveolar. Clinicamente isso se traduz em dor abdominal, vômitos, sintomas respiratórios e, na forma disseminada, em sepse por bactérias entéricas transportadas pelas larvas. Na hiperinfecção, a eosinofilia pode até faltar. Diagnóstico é feito pela identificação de larvas em fezes, escarro ou lavado; o tratamento de escolha é ivermectina (com albendazol como alternativa), e é fundamental suspeitar antes de iniciar imunossupressão em pacientes de áreas endêmicas.

Alternativa A: INCORRETA. Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) tem fase pulmonar no seu ciclo (migração larval para os alvéolos), podendo causar tosse e síndrome de Löffler, mas não provoca autoinfecção nem hiperinfecção relacionada a corticosteroides. Além disso, o achado típico é o ovo nas fezes ou o verme adulto no intestino, não uma grande quantidade de larvas no lavado broncoalveolar como descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Ancilostomíase (Ancylostoma spp., Necator) também tem migração pulmonar transitória e pode causar sintomas respiratórios iniciais, mas não gera o quadro de autoinfecção sistêmica com larvas abundantes no pulmão associado a imunossupressão. O principal problema clínico dos ancilostomídeos é anemia por perda sanguínea intestinal; seu diagnóstico e comportamento epidemiológico diferem do Strongyloides.

Alternativa C: INCORRETA. Larva migrans cutânea (causada por Ancylostoma brasiliensis e semelhantes) é uma dermatose serpiginosa restrita à pele, sem componente de invasão pulmonar ou intestinal sistêmica. Não explicaria a presença de numerosas larvas no lavado broncoalveolar nem o conjunto de sintomas gastrointestinais e respiratórios em paciente imunossuprimido.

Alternativa D: CORRETA. Estrongiloidíase por Strongyloides stercoralis é a explicação clássica para esse quadro: paciente idoso, em uso prolongado de corticosteroide, com sintomas abdominais e respiratórios e identificação de muitas larvas no lavado bronquial — tudo muito sugestivo de hiperinfecção/disseminação. Corticosteroides favorecem a transformação e multiplicação das larvas e suprimem a resposta imune, precipitando o quadro. Há alto risco de sepse por bactérias entéricas e mortalidade elevada se não tratada prontamente (ivermectina é o tratamento de escolha).

Resposta: Alternativa D