Dica do autor: A presença de alterações dinâmicas no ECG em resposta a nitratos sugere a possibilidade de obstrução coronariana crítica, mesmo na ausência de elevação significativa do segmento ST (IAMCSST).. Quando o ECG mostra variações como depressões do ST que se modificam ou alternam conforme o tratamento, isso sugere um quadro de isquemia instável e possivelmente uma lesão coronariana significativa. Com base nas diretrizes mais recentes, incluindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2021 para Síndrome Coronária Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST)​, pacientes com esse perfil devem ser encaminhados para um centro onde possam realizar coronariografia de urgência, uma vez que esses achados podem indicar risco iminente de infarto com oclusão. O ECG após o nitrato mostra infra do segmento ST em derivações inferiores (D2, D3 e aVF) e laterais (V5 e V6). A onda está mais positiva e apiculada em V2 e V3, mas não há critérios para supradesnivelamento. A troponina, embora tenha variado de forma discreta, está abaixo do nível de referência, portanto não há documentação de lesão miocárdica aguda, logo não se trata de infarto, mas de uma síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST de alto risco, por conta da variação dinâmica do ECG, o que indica estratificação coronária precoce com coronariografia (idealmente em até 24 horas).

Alternativa A: INCORRETA. A alta hospitalar não é indicada devido aos achados dinâmicos no ECG e dor anginosa típica, que indicam risco elevado de complicações agudas.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o monitoramento possa ser útil em alguns casos de baixo risco, a observação sem intervenção agressiva não é suficiente neste caso, considerando as alterações isquêmicas dinâmicas.

Alternativa C: INCORRETA. Testes de estresse não são indicados para pacientes com sintomas ativos de isquemia e elevação da troponina, devido ao risco de desencadear um evento isquêmico maior.

Alternativa D: INCORRETA. A anticoagulação pode ser benéfica, mas a unidade de internação geral sem capacidade para coronariografia não é o ideal. Esse paciente precisa de uma unidade com suporte de terapia invasiva.

Alternativa E: CORRETA. De acordo com as diretrizes e o quadro clínico, essa é a melhor conduta, considerando a necessidade de avaliação invasiva para esclarecer a etiologia da isquemia e evitar um evento maior.

Resposta: Alternativa E

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