Dica do autor: Quando você bater o olho num quadro de icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula palpável e indolor, o pulo do gato é pensar em obstrução extra-hepática por neoplasia. A icterícia obstrutiva eleva a fração conjugada da bilirrubina, causa colúria, acolia fecal e prurido; quando a obstrução é lenta e distal (colédoco distal, ampola de Vater ou cabeça do pâncreas), a vesícula tende a dilatar por retenção e fica palpável, mas não dolorosa — esse é o clássico Sinal de Courvoisier. Em contraste, doenças inflamatórias da vesícula produzem dor, febre e sinais de irritação peritoneal; doenças hepatocelulares (como hepatocarcinoma) costumam cursar com lesão parenquimatosa e antecedentes de cirrose, sem a clássica vesícula palpável indolor por compressão distal. Ou seja: vesícula palpável e indolor + icterícia progressiva + perda ponderal é praticamente sinônimo de tumores periampulares (pâncreas cabeça, ampola, colédoco distal).

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose biliar primária é doença autoimune das vias biliares intra-hepáticas, tipicamente em mulheres de meia-idade com prurido, fadiga e colestase progressiva. Não causa vesícula biliar palpável indolor por obstrução distal — a icterícia é mais insidiosa e ligada a colestase intra-hepática. Além disso, não há a associação típica com perda de peso e massa palpável no hipocôndrio direito como sinal de obstrução extra-hepática.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda com empiema provoca dor intensa em HD, sensibilidade localizada, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo; a vesícula está dolorosa e muitas vezes não é tão volumosa a ponto de ser descrita como indolor e palpável distalmente. Empiema ainda sugere quadro séptico, muito diferente da apresentação de icterícia progressiva indolor por compressão do colédoco.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatocarcinoma costuma surgir em fígados doentes (cirrose) e manifesta-se por massa hepática, dor ou sinais de insuficiência hepática; pode gerar icterícia, mas por insuficiência ou invasão intra-hepática, não com a combinação típica de vesícula palpável indolor. A perda de peso pode ocorrer, mas o quadro clínico difere do padrão de obstrução distal por tumor periampular.

Alternativa D: CORRETA. Tumores periampulares (cabeça do pâncreas, ampola de Vater, colédoco distal) comprimem o fluxo biliar distal de forma progressiva, produzindo icterícia obstrutiva indolor, emagrecimento e a vesícula de Courvoisier (palpável e indolor). Esse conjunto clínico é clássico e tem alta probabilidade preditiva para malignidade obstrutiva distal — por isso é a explicação mais plausível para o caso.

Resposta: Alternativa D