Dica do autor: O quadro descrito é clássico de abdome agudo com peritonite: dor abdominal súbita, rigidez de parede, repercussão hemodinâmica (taquicardia, hipotensão) e sinal de irritação peritoneal difuso. Nesses casos, o pulo do gato é identificar rapidamente se há pneumoperitônio por perfuração de víscera oca — isso muda o plano terapêutico na hora: paciente potencialmente necessitando de cirurgia de emergência. O exame inicial ideal deve ser rápido, disponível à beira do leito e capaz de demonstrar ar livre sob o diafragma ou entre alças intestinais. A radiografia simples em posição favorável (em pé — tórax e abdome em ortostatismo — ou decúbito lateral esquerdo quando o paciente não tolera ortostatismo) costuma ser o primeiro passo, porque é sensível para quantidades moderadas de ar livre, é imediata e orienta condutas. Tomografia ganha força quando o diagnóstico não está claro, quando há estabilização e para mapear extensão e causa, mas não substitui a rapidez do raio‑X inicial em um paciente instável. Já a endoscopia está contraindicada quando há forte suspeita de perfuração livre e a eletrocardiograma é útil se houver dúvida sobre origem cardiogênica de dor toracoabdominal, mas não é a prioridade diante de sinais de peritonite franca.

Alternativa A: INCORRETA. O eletrocardiograma é exame de fácil acesso e sempre útil em pacientes idosos ou com fatores de risco cardiovascular, porque dor abdominal pode, às vezes, mascarar quadro cardíaco (infarto inferior pode cursar com dor epigástrica e dispneia). No entanto, diante de rigidez abdominal e quadro hemodinâmico compatível com peritonite, o EKG não responde à pergunta diagnóstica mais urgente (há perfuração? há pneumoperitônio?). Portanto não é o primeiro exame a ser solicitado como prioridade para elucidar provável abdome cirúrgico.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é altamente sensível e específica para identificar origem e extensão de processo abdominal (perfuração, abscesso, isquemia, etc.) e é excelente quando o paciente está hemodinamicamente estável e há tempo para investigação. Mas em contexto de instabilidade e peritonite franca a TC não é o primeiro exame por ser menos imediata, requer transporte e preparo, e pode atrasar intervenção cirúrgica. O exame inicial mais rápido e disponível é a radiografia simples em posição adequada.

Alternativa C: CORRETA. A radiografia simples de abdome (associada ao exame de tórax em ortostatismo quando possível) é o exame inicial de escolha para pesquisar pneumoperitônio em paciente com quadro de perfuração de víscera oca e peritonite. É rápida, disponível e pode ser feita à beira do leito (decúbito lateral esquerdo ou AP em pé quando o paciente tolera), mostrando ar livre sub‑diafragmático ou entre alças. Na prática, quem bate o olho e vê ar sob o diafragma já muda a conduta: preparo para cirurgia exploradora e antibioticoterapia empírica para peritonite. Por isso, entre as opções dadas, essa é a melhor primeira escolha.

Alternativa D: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta pode ser útil em sangramentos ou em avaliação direta de lesões mucosas, mas é contraindicada quando há forte suspeita de perfuração livre, porque a insuflação pode agravar o quadro e disseminar contaminantes intraperitoneais. Além disso, não é exame inicial para diagnóstico de perfuração em paciente instável.

Resposta: Alternativa C