Dica do autor: A sorologia para toxoplasmose na gestante é um quebra-cabeça que junta IgM, IgG e a avidade da IgG. O pulo do gato é saber que IgM isolada não garante infecção recente (pode persistir por meses), enquanto a avidade alta da IgG é o marcador que sugere infecção antiga (tipicamente >12 a 16 semanas). Na prática obstétrica, a conduta depende do tempo provável da infecção e da idade gestacional: no 1º trimestre a prioridade é proteger o feto evitando transmissão (usualmente com espiramicina quando há suspeita de infecção materna recente), já a partir do 2º trimestre, se houver confirmação ou forte suspeita de infecção materna aguda com risco de transmissão fetal ou confirmação de acometimento fetal, indica-se terapia combinada com pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Quando há dúvida por falta de exames iniciais e a gestante já está no 2º trimestre, muitos protocolos locais optam por terapia mais ativa para reduzir riscos ao feto. Em resumo: avalie avidade, idade gestacional e se há exames seriados; se a investigação inicial for inconclusiva e a gestante já estiver em idade gestacional em que a transmissão fetal é possível e o risco de lesão existe, a conduta prática é iniciar o esquema tríplice com suporte de ácido folínico.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar espiramicina é a conduta clássica quando existe suspeita de infecção materna aguda no 1º trimestre ou antes de confirmar acometimento fetal, porque a espiramicina diminui a transmissão transplacentária e tem bom perfil de segurança. Porém, neste caso a gestante já está com 18 semanas e veio com IgM reagente e IgG de alta avidade após coleta tardia — situação em que, segundo o protocolo local, a estratégia de apenas espiramicina não é a mais indicada quando há maior probabilidade de infecção estabelecida no período gestacional atual e de risco fetal; portanto, essa opção não é a preferida pelo protocolo citado.

Alternativa B: INCORRETA. Intercalar espiramicina com o esquema tríplice a cada 2 semanas é uma proposta sem fundamento prático: as medicações têm objetivos distintos e cronogramas bem definidos. O manejo não prevê alternância quinzenal entre espiramicina e pirimetamina-sulfadiazina; quando indicado uso combinado, faz-se regime específico (normalmente espiramicina isolada no 1º trimestre ou esquema tríplice quando há maior risco/confirmação de envolvimento fetal), mas não essa intercalação rotineira. Portanto a alternativa é incorreta conceitualmente e não consta como recomendação.

Alternativa C: INCORRETA. Não realizar qualquer tratamento poderia ser aceitável se houvesse comprovação de infecção pré‑gestacional (p.ex. IgG positiva, IgM negativo, ou IgG de alta avidade com documentação prévia) e ausência de sinais de infecção fetal. Porém, aqui faltaram exames do 1º trimestre e a gestante apresenta IgM reagente aos 18 semanas — não dá para descartar infecção ocorrida no início da gestação. Diante da incerteza e da idade gestacional em que a transmissão fetal já é possível, o protocolo adotado no serviço de referência de Curitiba orienta terapia ativa ao invés de não fazer nada. Logo, optar por não tratar não é a conduta recomendada.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar esquema tríplice com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. Considerando que os exames foram colhidos tardiamente (18 semanas), há IgM reagente e não há documentação prévia para excluir infecção gestacional, o protocolo Mãe Curitibana recomenda iniciar o tratamento específico do provável caso de toxoplasmose adquirida em período gestacional com o esquema tríplice (pirimetamina + sulfadiazina) com suplementação de ácido folínico para reduzir toxicidade hematológica. Esse regime é indicado quando há maior probabilidade de infecção aguda com risco fetal ou quando já nos encontramos no 2º trimestre e é importante agir para tratar possível infecção estabelecida e reduzir repercussões fetais.

Resposta: Alternativa D