Dica do autor: O quadro descrito tem todas as características de uma cefaleia trigeminal autonômica: dor unilateral, orbital/temporal de forte intensidade, duração de 15–180 minutos (ou seja, 2–3 horas se bater no limite superior), tendência a ocorrer à noite e presença de sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, ptose/queda palpebral, rinorreia). O diagnóstico mais provável é cefaleia em salvas (cluster headache). No manejo, é fundamental separar tratamento agudo de profilaxia: para crises agudas, oxigênio a alto fluxo (7–12 L/min por máscara não reinalante) e sumatriptano subcutâneo são as mais efetivas; para prevenção de recorrências, o first-line é o verapamil (bloqueador de canal de cálcio), usado em doses altas e com monitorização eletrocardiográfica por risco de bloqueio AV. Corticoterapia em curto período pode ser usada como terapia de transição. Diferenciar de hemicrania paroxística é essencial: esta responde dramaticamente à indometacina e tem ataques muito curtos e muito frequentes (tipicamente segundos a 30 minutos, várias ao dia), enquanto enxaqueca e cefaleia secundária têm outras pistas clínicas. Fique ligado: sinais neurológicos focais, início atípico ou alterações progressivas pedem neuroimagem para excluir causa estrutural, mas os fenônemos autonômicos por si só não implicam automaticamente em aneurisma.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que a descrição é compatível com cefaleia em salvas, mas a afirmação sobre profilaxia está errada: betabloqueadores (como propranolol) são indicados para enxaqueca, não para prevenção de crise de salvas. A profilaxia de escolha para cefaleia em salvas é o verapamil (bloqueador de canal de cálcio), e outras opções para formas crônicas ou refratárias incluem lítio, topiramato ou procedimentos neuromodulatórios em centros especializados.

Alternativa B: INCORRETA. Os sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia, ptose) são típicos de uma cefaleia trigeminal autonômica, não sinalizam, isoladamente, um aneurisma intracraniano. Angiografia cerebral só é indicada se houver suspeita de causa secundária (por exemplo, déficits neurológicos focais, crise com características atípicas, início súbito tipo "trovoada", ou imagem sugestiva). Não se deve confundir fenótipo clínico típico de salvas com a necessidade imediata de angiografia.

Alternativa C: INCORRETA. Hemicrania paroxística (paroxysmal hemicrania) realmente é um cefaleia trigeminal autonômica e tem resposta a fármacos, porém o tratamento de escolha é indometacina—não amitriptilina. Além disso, a duração típica dos ataques em hemicrania paroxística é muito mais curta (geralmente ≤30 minutos) e com maior frequência diária, o que não se encaixa no caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Embora esta alternativa acerte ao indicar indometacina como tratamento de escolha da hemicrania paroxística, o diagnóstico apresentado no enunciado é mais compatível com cefaleia em salvas, dado o padrão de duração (2–3 horas) e as características clínicas. Ou seja: indometacina é correta para hemicrania paroxística, mas a hipótese diagnóstica do caso está equivocada.

Alternativa E: CORRETA. Bloqueador de canal de cálcio (verapamil) é a opção profilática de primeira linha para cefaleia em salvas. A dose costuma ser alta e escalonada conforme resposta, com controle prévio e monitorização eletrocardiográfica por risco de arritmias/ bloqueio AV. É o “pulo do gato” na prevenção das crises.

Resposta: Alternativa E